賈斌分期論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)*

趙高斯，殷世鵬，賈育新

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730020 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為現(xiàn)代難治病之一[1]，且隨著UC的發(fā)病年限的增加，其癌變率也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。任何年齡均可發(fā)病，但多見于20～49歲的成人，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異[2]。UC在西方國(guó)家十分常見[3]，在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來(lái)隨著社會(huì)的進(jìn)步，精神壓力日趨加重，我國(guó)關(guān)于UC的報(bào)道逐漸增多，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[4]。臨床處理十分困難，缺乏理想的治療藥物[5-6]，反復(fù)發(fā)作病程遷延，給患者帶來(lái)極大痛苦[7]，大大降低患者生活質(zhì)量。

賈斌教授出生中醫(yī)世家，為甘肅省首批名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，第5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教60余載，具有極深的醫(yī)學(xué)理論造詣，在長(zhǎng)期的一線實(shí)踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)[8-9]，形成了諸多獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，在UC治療方面有其獨(dú)到的見解，每每取得滿意療效，值得我們深入學(xué)習(xí)，現(xiàn)加以整理總結(jié)，以期盼進(jìn)一步繼承發(fā)揚(yáng)，造福廣大患者。

追溯本源，明晰病機(jī)

1 追溯本源，審證求因

UC是一種病因不清的炎癥性腸病[10-11]，中國(guó)古代無(wú)UC病名的文獻(xiàn)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“久疾”“腸澼”“大瘕泄”等范疇[12]，但又有其自身的病情特點(diǎn)，病因病機(jī)極其復(fù)雜，常常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈[13]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，賈斌教授認(rèn)為先天稟賦特異性體質(zhì)是UC發(fā)病的重要內(nèi)因，脾胃素來(lái)虛弱，運(yùn)化功能低下，升清無(wú)力，為UC發(fā)生的前提條件，正所謂《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄。”《景岳全書》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”；平素情志抑郁，悲憂惱怒者常易反復(fù)發(fā)作，情志不遂等不良情志刺激影響導(dǎo)致肝氣郁滯，肝疏泄條達(dá)不及，下焦氣化難施，則致大腸傳導(dǎo)異常而發(fā)病，為其發(fā)病的常見誘發(fā)因素，正如《景岳全書》言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。”嗜食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激之品致濕熱疫毒之邪內(nèi)侵腸道是UC發(fā)病的重要外因，起居失調(diào)，飲食不節(jié)，造成脾胃功能紊亂，脾不升清，胃不降濁，清濁混淆于中焦，水濕運(yùn)化失職，濕邪郁久化熱，直迫大腸，所謂《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“濕盛則濡泄”，為其發(fā)病的最直接致病因素，正如《景岳全書·泄瀉》“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣”。

2 司外揣內(nèi)，明晰病機(jī)

UC是一種發(fā)生于結(jié)直腸慢性非特異性炎癥性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便，或伴有腹痛、里急后重、體重減輕、發(fā)熱等癥狀[14-15]，病變主要累及黏膜和黏膜下層。賈斌教授認(rèn)為UC病變部位主在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟相關(guān)，但尤以脾胃為甚密切，脾胃居于中焦，為一身氣血升降之樞機(jī)，主升清降濁，為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)可使心肺有所養(yǎng)，肝有所藏，腎中精氣得以充養(yǎng)。UC的總病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃素虛失運(yùn)為本，濕熱壅滯腸腑為標(biāo)，外濕最易傷脾，脾虛又生內(nèi)濕，脾虛與濕盛互為因果，濕邪困脾，脾陽(yáng)不振，升降不利，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，形成濕熱，下注腸道，壅塞氣血，以致腸腑氣滯血凝，大腸傳導(dǎo)功能失司而發(fā)病。UC在臨床上一般分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期多為實(shí)證，以濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，與氣血搏結(jié)，血絡(luò)損傷為主要病機(jī)，重度時(shí)以熱毒、瘀熱為主。濕性黏滯，易阻氣機(jī)，津液運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停腸胃，濕邪凝滯腸道，六腑以降為順，大腸傳導(dǎo)失司，則腹瀉、里急后重；濕邪郁而化熱，日久化瘀成毒，互結(jié)于大腸，氣血與之相搏結(jié)，致氣滯血凝，六腑以通為用，不通則痛，故出現(xiàn)腹痛；濕熱之邪熏蒸腸道，脂膜血絡(luò)受損，日久則血敗肉腐成膿，故見黏液便、膿血便。緩解期多為虛實(shí)夾雜，以正氣虧虛，余邪留戀為主要病機(jī)，為余邪未盡，臟腑機(jī)能得復(fù)而未復(fù)全所致，考慮肝郁、腎虛、肺虛的不同，甚至全身氣血陰陽(yáng)虧虛。

分期論治，整體調(diào)護(hù)

1 急治其標(biāo)，清熱利濕

賈斌教授遵循“急則治其標(biāo)”原則，UC活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主[16-17]，為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸所致，多由濕熱中阻，蘊(yùn)結(jié)大腸，與氣血相搏結(jié)，傳導(dǎo)失司，損傷腸絡(luò)，表現(xiàn)為腹瀉，便下黏液膿血，腹痛，里急后重，肛門灼熱感，口干口苦，小便黃赤，舌質(zhì)紅或紅絳、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)等癥，故治療當(dāng)以急則治標(biāo)祛邪為先，清除腸道內(nèi)濕熱毒之邪為首要任務(wù)，應(yīng)以清利濕熱為主，兼顧調(diào)和氣血，佐以補(bǔ)益脾氣。常用的方劑有傷寒論清利方、芍藥湯、香連丸等，常用藥物有白頭翁、秦皮、黃連、芍藥、當(dāng)歸、檳榔、炒白術(shù)、炒枳實(shí)等。大便粘液較多者，加蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕；便血甚者，加紫草、牡丹皮涼血止血；腹瀉甚者，重用炒白術(shù)，加黨參、山藥益氣健脾；腹痛甚者，重用炒枳實(shí)，加白芍、甘草緩急止痛；身熱甚者，加葛根、金銀花清熱解毒。

2 緩治其本，補(bǔ)脾益氣

賈斌教授遵循“緩則治其本”原則，UC緩解期以本虛為主[16-17]，為脾虛運(yùn)化失職，但濕熱毒邪未徹底清除，正虛邪戀所致，表現(xiàn)為腹瀉便溏，偶有少量膿血便，時(shí)夾有黏凍，腹部隱痛，腹?jié)M腹脹，時(shí)作時(shí)止，飲食不節(jié)或情志不暢可誘發(fā)加重，神疲乏力，食少納差，舌質(zhì)淡紅、舌體偏胖，苔薄白膩，脈細(xì)弱或弦細(xì)等癥，治療以扶正固本為先，應(yīng)以益氣健脾為主，兼顧補(bǔ)腎固本，佐以清熱化濕。另外，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)久病入絡(luò)、久病多瘀，UC患者兼見瘀阻脈絡(luò)，這既可通過(guò)舌脈變化有所反映，同時(shí)結(jié)腸鏡檢查常可見腸道內(nèi)瘢痕形成，治療上應(yīng)注意化瘀通絡(luò)。常用方劑有參苓白術(shù)散、附子理中丸、黃芪建中湯、四物湯等，常用藥物有黃芪、黨參、芍藥、烏藥、檳榔、炮姜、茯苓、白術(shù)、仙鶴草、肉豆蔻、甘草等。腹脹腹痛者，加厚樸、炒枳實(shí)理氣除滿；胸脅脹痛者，加青皮、香附疏肝理氣；腰酸膝軟，加菟絲子、益智仁益腎填精；畏寒怕冷者，加附子、肉桂溫腎助陽(yáng)；大便滑脫不禁者，加赤石脂、禹余糧固腸止瀉；大便干結(jié)，加麥冬、玄參滋陰潤(rùn)燥。

3 整體調(diào)護(hù)，愈后防復(fù)

現(xiàn)有多種中西藥可用于治療本病，但多以水楊酸柳氮磺胺吡啶類藥物、糖皮質(zhì)激素藥物輔以免疫抑制劑為主[18]，有一定的療效但副作用亦較明顯，特別是停藥后容易復(fù)發(fā)[19]，中醫(yī)藥尤其是中藥復(fù)方在治療UC具有一定的優(yōu)勢(shì)，取得了較好的臨床療效[20]，具有副作用小、遠(yuǎn)期療效顯著、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。賈斌教授認(rèn)為，辨證論治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓，UC的具體應(yīng)用上治療當(dāng)辨病分期、辨證求因、審因論治、標(biāo)本兼顧，首要之務(wù)是清熱化濕，補(bǔ)脾益氣應(yīng)該貫穿始終，發(fā)病日久酌情加減化瘀通絡(luò)之藥，是UC治療總的基本原則，要做到辨證之要位性合參，既要辨別疾病、辨別證型，又要辨別體質(zhì)，辨病辨證辨體三者缺一不可，應(yīng)當(dāng)有機(jī)結(jié)合，因此在整個(gè)康復(fù)過(guò)程一定要注重整體調(diào)護(hù)，鞏固治療效果，做到合理飲食、起居規(guī)律、勞逸結(jié)合、暢調(diào)情志，最大限度地糾正先天稟賦體質(zhì)的不足，有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，充分強(qiáng)調(diào)治未病觀的愈后防復(fù)理念，這也是治療成敗的重要環(huán)節(jié)。

典型病例

患者，女性，38歲，2018年8月18日初診。主訴：腹瀉反復(fù)發(fā)作3年余，加重2周。患者平素體健，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉腹痛，每日大便少則3～4次，多則7～8次，粘液膿血便，給予對(duì)癥治療，疾病緩減，日后呈反復(fù)發(fā)作狀態(tài)，多方求醫(yī)效果欠佳。2周前因飲食不慎而誘發(fā)，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，每日排便10余次，便質(zhì)黏滯，有膿血，伴里急后重，左下腹隱痛，腹脹腸鳴，低熱口渴，心情煩悶，郁結(jié)不舒，納呆食少，體倦乏力，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。肛門指檢及肛門鏡等專科檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查糞常規(guī)示：黏液膿血便，紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（+++），糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見病原菌生長(zhǎng)。電子結(jié)腸鏡檢查示：發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊，質(zhì)脆易出血，表面有多個(gè)的潰瘍，深淺不等，散在分布，確診為UC急性發(fā)作。經(jīng)抗炎及美沙拉嗪等西藥對(duì)癥治療后，腹瀉次數(shù)減少，腹痛有所減輕，其余癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，今日就診名醫(yī)工作站。疾病診斷：辨病屬于UC活動(dòng)期，辨證屬于泄瀉病之濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸兼脾失健運(yùn)證。治療方法：清熱燥濕，涼血止痢，益氣健脾。處方選用白頭翁湯合芍藥湯加減。具體方藥：白頭翁20g，秦皮10g，黃連6g，白芍 10g，赤芍 10g，炒枳實(shí) 10g，炒白術(shù) 15g，黨參 10g，炒蒼術(shù)10g，薏苡仁 20g，牡丹皮 10g，葛根 10g，炙甘草 10g，文火水煎2次，藥液兌勻，分2次早晚溫服，1劑/d，共7劑。囑其忌食生冷辛辣刺激之品，清淡飲食，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，起居有節(jié)。

二診：大便黏液膿血明顯減少，每日5～6次，諸癥緩減，遵照效不更方原則，上述原方不變連服，每日1劑，水煎分服7劑，鞏固療效。

三診：腹脹腹痛、里急后重明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉便溏，每日3～4次，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)，諸癥緩減。目前考慮UC緩解期，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略，緩則治其本，以扶正固本健脾益胃為主，遂選方黃芪建中湯合參苓白術(shù)散加減。具體方藥：黃芪20g，桂枝10g，黨參 15g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，厚樸 10g，烏藥 10g，香附 10g，焦三仙各15g，焦檳榔 10g，雞內(nèi)金 10g，炮姜炭10g，炙甘草10g，1劑/d，水煎分服。堅(jiān)持連續(xù)服用2月余，諸癥漸除，疾病痊愈。復(fù)查糞常規(guī)及電子結(jié)腸鏡檢查基本恢復(fù)正常。隨訪半年，病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為中年女性，病程較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作，發(fā)病與飲食相關(guān)，賈斌教授在治療本病時(shí)，審證求因四診合參，首先明確診斷辨病分期，考慮疾病急性發(fā)作，遵循急則治其標(biāo)原則，以六腑以通為用，以降為順，通因通用之法，必須防止閉門留寇之弊，全力清除濕熱毒邪。選用傷寒論張仲景清利名方白頭翁湯為主方辨證加減，組方中重用白頭翁為君藥，以取清熱解毒、涼血止痢之功效，使熱毒解，痢止而后重自除，配以性寒味苦入大腸經(jīng)的黃連、秦皮為臣，加強(qiáng)清熱解毒、燥濕厚腸、收澀止痢之力；白芍與甘草同用既可以養(yǎng)血和營(yíng)、柔肝止痛，也可酸甘化陰防苦寒傷陰之弊；赤芍與牡丹皮同用清熱涼血、散瘀止痛，使血行則便膿自愈；炒白術(shù)與炒枳實(shí)同用燥濕健脾、行氣消滯，消積滯而腸自通，調(diào)氣則后重自除；炒蒼術(shù)與薏苡仁同用利水滲濕、健脾止瀉；黨參與葛根同用補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)止瀉，諸藥合用，共奏良效。患者發(fā)病時(shí)有明顯的飲食不慎誘因，在整個(gè)治療過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)注意整體調(diào)護(hù)，既有助于治療，同時(shí)又可以有效防止病情復(fù)發(fā)。二診效不更方，三診邪祛大半，病情緩解，診斷為UC緩解期，治當(dāng)體現(xiàn)緩則治其本的原則，重在調(diào)補(bǔ)脾胃。方選黃芪建中湯合參苓白術(shù)散加減，溫中健脾，利濕化飲，配以厚樸、香附、烏藥、焦三仙、焦檳榔、雞內(nèi)金，消食導(dǎo)滯，散結(jié)通便，和胃補(bǔ)脾，取“寓消于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施”之意，使補(bǔ)不礙滯，消不傷正，滯去腸和則瀉可止，諸藥起效大病痊愈。