夫精宮腔內人工授精妊娠率影響因素分析

肖育紅，馬向薇，周 敏，于月新

北部戰區總醫院 生殖醫學科，遼寧 沈陽 110016

宮腔內人工授精(intrauterine insemination，IUI)是指將精液經過體外洗滌優選處理后，制備成高活力的精子懸液，再將其注入女性子宮腔內，以期獲得妊娠的一種輔助生殖技術。IUI是目前應用較為廣泛的一種助孕技術，妊娠率波動在8%～22%[1]。本研究旨在分析夫精IUI臨床妊娠率的影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2016年6月至2019年6月收治的接受夫精IUI助孕的269例不孕患者的臨床資料。所有患者均經輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實至少一側輸卵管通暢，且均無IUI禁忌證。269例患者平均不孕年限4.5年，平均年齡34.4歲。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 監測排卵及授精時機 對于月經周期規律及有規律排卵的患者，可監測自然周期排卵(自然周期組)。對于月經周期不規律、排卵障礙及卵泡發育異常的患者，可進行促排卵治療(促排卵周期組)，按照促排卵方案不同，將患者分入：克羅米酚(clomiphene citrate，CC)+人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)組、來曲唑(letrozole，LE)+HCG組、CC+人絕經期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組。自然周期組在月經周期的第10～12天開始監測排卵，當尿黃體生成素呈強陽性時，當日實施IUI，次日根據排卵情況決定是否進行第2次手術。應用CC或LE的各組患者于月經周期的第3～5天開始應用CC 50.0～100.0 mg/d或LE 2.5～5.0 mg/d，連用5 d后行超聲監測排卵，根據卵泡情況，酌情加用HMG；應用HMG的各組患者于月經周期的第3～5天開始應用HMG 75.0 IU/d，連用5 d后行超聲監測排卵，根據卵泡情況，酌情調整HMG用量，每日最大劑量不超過225.0 IU；所有促排卵周期組患者在超聲顯示卵泡直徑>18 mm時，給予HCG 10 000.0 IU肌肉注射，并于注射HCG 18～36 h內實施IUI。

1.2.2 精液采集及處理 男方禁欲3～7 d，通過手淫法取精，將精液采集到無菌精液杯里，置于37℃、二氧化碳培育箱里液化約30 min。采用上游法處理精液，處理前后檢查精子各項參數，將處理后的精子制成0.6 ml懸液用于IUI。

1.2.3 授精 患者取膀胱截石位，常規清潔消毒外陰后，鋪無菌巾，放置陰道窺器，生理鹽水沖洗陰道和宮頸后，用一次性注射器抽取0.6 ml處理后的精子懸液，連接人工授精導管(I-1822-D)，將懸液緩慢注入宮腔內，將導管保留在宮腔內0.5～1.0 min后退出。囑患者術后仰臥休息30 min后離院。排卵后當日給予黃體酮膠囊100 mg口服，每日2次，共15 d。

1.2.4 妊娠判斷 IUI后第15天行尿妊娠試驗，若為陽性，繼續測定血HCG，并給予黃體支持；IUI后第21天行超聲檢查發現宮內孕囊確診為臨床妊娠；IUI后第35天行超聲檢查有無原始心管搏動。

1.3 觀察指標 比較不同年齡、不孕年限、不孕類型、IUI周期數患者的妊娠率；比較自然周期組和促排卵周期組的妊娠率；比較自然周期組和促排卵周期組各亞組的妊娠率、卵泡數、子宮內膜厚度。

2 結果

2.1 不同年齡妊娠率比較 年齡≤30歲、31～35歲、36～39歲、40歲及以上者的治療周期分別為258、155、55、15個，妊娠周期分別為48、24、8、1個，妊娠率分別為18.6%(48/258)、15.5%(24/155)、14.5%(8/55)、6.7%(1/15)，年齡40歲及以上者的妊娠率最低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同不孕年限妊娠率比較 不孕年限≤2年、3～5年、6年及以上者的治療周期分別為145、206、132個，妊娠周期分別為25、38、18個，妊娠率分別為17.2%(25/145)、18.4%(38/206)、13.6%(18/132)，不同不孕年限妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 不同不孕類型妊娠率比較 原發性不孕、繼發性不孕的治療周期分別為198、285個，妊娠周期分別為43、38個，妊娠率分別為21.7%(43/198)、13.3%(38/285)，繼發性不孕的妊娠率低于原發性不孕，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 不同IUI周期數妊娠率比較 IUI周期數1～2個、3～4個、5個及以上者的治療周期分別為195、226、62個，妊娠周期分別為30、46、5個，妊娠率分別為15.4%(30/195)、20.4%(46/226)、8.1%(5/62)，IUI周期數5個及以上者的妊娠率最低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 自然周期組和促排卵周期組妊娠率比較 自然周期組、促排卵周期組的治療周期分別為49、434個，妊娠周期分別為5、76個，妊娠率分別為10.2%(5/49)、17.5%(76/434)，自然周期組的妊娠率低于促排卵周期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 自然周期組和促排卵周期組各亞組妊娠率、卵泡數、子宮內膜厚度比較 自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的妊娠率分別為10.2%(5/49)、14.0%(8/57)、17.1%(13/76)、18.3%(19/109)、17.4%(25/139)、20.8%(11/53)，HMG+HCG組妊娠率高于自然周期組，差異有統計學意義(P<0.05)，CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)。自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的卵泡數分別為(1.10±0.35)個、(1.79±1.38)個、(1.45±1.06)個、(2.98±1.88)個、(2.56±1.67)個、(3.48±1.76)個，各組間比較，HMG+HCG組卵泡數最多，自然周期組卵泡數最少，差異有統計學意義(P<0.05)。自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的子宮內膜厚度分別為(9.72±2.35)mm、(7.36±1.87)mm、(9.49±2.65)mm、(8.34±1.86)mm、(9.57±2.06)mm、(10.06±2.38)mm，各組間比較，CC+HCG組子宮內膜最薄，HMG+HCG組子宮內膜最厚，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

IUI妊娠率較低，波動在8%～22%[1]，探討IUI妊娠率的影響因素對改善不孕患者預后具有重要意義。

隨著年齡增長，尤其是對于40歲以上的女性患者，IUI妊娠率下降，其原因在于：(1)子宮內膜容受性降低[2]。在形態上，子宮內膜膠原含量增加，基質細胞DNA含量、雌激素受體減少；在功能上，子宮血流量降低，可產生蛻膜的容積縮小；同時，子宮內膜容受性降低會造成胚胎著床率下降。(2)卵子質量下降。卵子質量的下降會導致受精率、胚胎質量及發育潛能均降低。促排卵后再行IUI可以提高妊娠率，可能原因為促排卵藥物增加了每個周期的排卵數量，改善了卵子質量，部分促排卵藥物還會增加雌激素水平，從而促進子宮內膜增厚，提高IUI妊娠率。在多少個IUI周期后再轉行體外受精聯合胚胎移植是學者們持續探討的問題。有學者認為，連續進行9個周期的治療是可行的，沒必要提前終止周期[3]。但趙芳等[4]研究報道，IUI治療≥3個周期時，妊娠率會顯著下降，建議IUI≥3個周期以上未孕應及時改行體外受精聯合胚胎移植助孕。目前，哪種促排卵方案的IUI妊娠率更高尚無定論。郝翠芳等[5]研究發現，CC+HCG、LE+HCG、CC+HMG+HCG、LE+HMG+HCG、HMG+HCG等不同的促排卵方案治療IUI的結局無明顯差異。但本研究結果顯示，自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組中，HMG+HCG組妊娠率高于自然周期組，HMG+HCG組卵泡數最多，自然周期組卵泡數最少，CC+HCG組子宮內膜最薄，HMG+HCG組子宮內膜最厚，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，女性年齡、不孕類型、IUI周期數、是否促排卵是IUI妊娠率的影響因素，HMG+HCG促排卵方案有利于提高IUI成功率。