舒芬太尼在硬膜外分娩鎮痛中轉剖宮產術中麻醉效果

李春暉，孫瑩杰，刁玉剛，鄒 彬

北部戰區總醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110003

連續硬膜外阻滯是臨床應用廣泛的分娩鎮痛方法[1]。但鎮痛分娩失敗中轉剖宮產時，直接硬膜外注射藥物麻醉失敗率較高[2-3]。尋找改善硬膜外分娩鎮痛后需要中轉剖宮產的麻醉方法，對提高產婦安全舒適度和滿意度具有重要的臨床意義。本研究將小劑量舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛中轉剖宮產術中，觀察其安全性和有效性，旨在為保證母嬰安全，提高生育質量提供優質的麻醉方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—9月于北部戰區總醫院在連續硬膜外麻醉下行分娩鎮痛中轉剖宮產術的60例產婦為研究對象。納入標準：所有產婦均為單胎足月初產婦；美國麻醉醫師協會分級I～Ⅱ級；無產科并發癥及椎管內麻醉禁忌證。排除標準：(1)胎心異常者；(2)硬膜外導管脫出，或者硬膜外鎮痛效果不佳者；(3)前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等即刻剖宮產者。采用隨機數字表法將產婦分為A組與B組，每組各30例。A組產婦平均年齡(28.0±2.6)歲，平均孕周(38.7±1.8)周。B組產婦平均年齡(29.4±2.0)歲，平均孕周(38.8±1.5)周。兩組產婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 分娩鎮痛方法 自愿要求硬膜外分娩鎮痛的產婦，取左側臥位進行常規硬膜外穿刺，穿刺間隙腰2～腰3，硬膜外置管深度3 cm，連接間歇脈沖泵。泵內藥物濃度為0.1%羅哌卡因，首劑量8～12 ml，維持量3 ml，每小時脈沖給藥劑量8～12 ml，自控量5～8 ml，鎖定時間30 min，羅哌卡因總量<30 ml。

1.2.2 分娩鎮痛中轉剖宮產麻醉方法 產婦入手術室，靜脈輸注乳酸鈉林格液，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率。兩組硬膜外麻醉，首先給予2%利多卡因3 ml試驗量，觀察3～5 min無異常后，A組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+生理鹽水1 ml，B組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+舒芬太尼10 μg(加生理鹽水稀釋為1 ml)。麻醉平面位(針刺感測平面)于胸6時開始手術。術中隨時觀察生命體征變化，必要時可重復給予0.05 mg去氧腎上腺素糾正低血壓，維持血流動力學平穩。

1.3 觀察指標 記錄麻醉平面到達胸6的起效時間和鎮痛維持時間。記錄麻醉效果:優,產婦術中肌肉松弛效果好，無疼痛感和明顯不適；良,肌肉松弛效果尚可，出現輕微牽拉感，且無其他不適；差,肌肉松弛效果差，能感受到明顯的疼痛，存在嚴重牽拉反應。觀察產婦惡心嘔吐、寒戰等不良反應的發生情況。記錄新生兒出生1 min、5 min的阿氏(Apgar)評分。

優良率=(優+良)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉后平面到達胸6的時間、鎮痛維持時間比較 B組麻醉后平面到達胸6的時間為(10.37±3.15)min，短于A組的(15.42±2.80)min，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組鎮痛維持時間為(389.85±53.86)min，明顯長于A組的(198.67±47.73)min，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組產婦麻醉效果比較 A組產婦麻醉效果優9例，良12例，差9例，優良率為70.0%(21/30)。B組產婦麻醉效果優15例，良13例，差2例，優良率為93.3%(28/30)。兩組產婦麻醉優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組產婦不良反應發生情況比較 B組惡心嘔吐發生率為16.7%(5/30)，低于A組的20.0%(6/30)，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組寒戰發生率為3.3%(1/30)，低于A組的23.3%(7/30)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較 A組新生兒1 min Apgar評分為(9.0±0.8)分，B組為(9.0±0.9)分，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組新生兒5 min Apgar評分為10.0分，B組為10.0分，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

連續硬膜外阻滯麻醉因其效果可靠，母體和胎兒體內藥物濃度低等優點，成為目前臨床應用廣泛的分娩鎮痛方法[4]。產婦硬膜外分娩鎮痛后需要中轉剖宮產時，因其硬膜外已置入硬膜外導管，直接注入高濃度局部麻醉藥物即可達到剖宮產需要的阻滯平面。但鎮痛期間大量低濃度麻醉藥物蓄積，在高濃度麻醉藥注入后稀釋，可能存在阻滯不全的風險[5]。剖宮產術中牽拉痛主要因為手術牽拉腹膜、出嬰、清理盆腔時，刺激內臟和血管壁的痛覺感受器產生神經沖動，經傳入神經纖維傳導至脊髓，并經脊髓的多處部位進行易化和抑制過程的調節并傳至大腦形成痛覺[6]。術中疼痛刺激和牽拉反應不僅影響術者操作，還對產婦和胎兒造成不良影響[7-8]。

舒芬太尼脂溶性高，更容易通過硬腦膜進入腦脊液，作用于背角膠質細胞中的特異性受體，選擇性阻滯傷害感受。在血藥濃度未升高之前，腦脊液濃度就可達到有效的鎮痛作用[9]。硬膜外注射舒芬太尼消除緩慢，停藥后3～6 h舒芬太尼血藥濃度達到高峰[10]，產生持續的鎮痛作用。硬膜外腔小劑量的舒芬太尼復合局部麻醉藥物能協同增強感覺神經阻滯。本研究結果顯示，B組麻醉平面到達胸6的起效時間短于A組，麻醉效果優于A組，且鎮痛維持時間明顯長于A組。這提示，小劑量的舒芬太尼與局部麻醉藥鞘內注射可縮短手術時間，增強局部麻醉藥的作用，完善麻醉效果，在局部麻醉藥無阻滯效果時，還能持續鎮痛。

本研究中，兩組產婦惡心嘔吐的發生率無明顯差異，且惡心嘔吐多在給予強烈縮宮藥物之后。剖宮產硬膜外麻醉常見的不良反應為低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰等。惡心嘔吐也是剖宮產常見的不良反應。有研究表明，雖然舒芬太尼可引起惡心嘔吐，但其鞘內注射時能加強麻醉效果，有效抑制牽拉反射，降低剖宮產術后惡心嘔吐的發生率[11]。

本研究中，B組產婦寒戰的發生率明顯降低。椎管內麻醉引起交感神經功能阻滯，外周血管對寒冷刺激的收縮反應減弱，中心體溫下降，刺激溫度感受器引發寒戰，其機制可能與降低寒戰閾值有關[12]。局部麻醉藥物中加入舒芬太尼可增強產婦交感神經中樞興奮，促進腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，產熱增加，抵抗寒冷，減輕或防止寒戰反應[13]。

舒芬太尼可以通過胎盤屏障，靜脈給藥可抑制新生兒呼吸，而鞘內給藥對新生兒無影響。本研究結果顯示，兩組新生兒出生1 min和5 min的Apgar評分無明顯差異，提示此麻醉方法安全。

綜上所述，硬膜外小劑量舒芬太尼聯合局部麻醉藥物應用于分娩鎮痛中轉剖宮產可加快麻醉起效時間，獲得良好的麻醉效果，延長術后鎮痛時間，增強產婦術中舒適度，減少不良反應發生，維護母嬰安全。