顱內破裂動脈瘤支架輔助栓塞術后發生遠隔部位血腫的原因分析

肖國民 蔣 泳 岑 波 邱 勇 胡 飛

顱內動脈瘤介入栓塞術后，并發遠隔部位的顱內出血，嚴重影響病人預后，甚至威脅病人的生命。2016 年1 月至2017 年12 月采用支架輔助微彈簧圈栓塞治療顱內破裂動脈瘤36 例，其中2 例術后出現遠隔部位血腫，現報道如下。

1 病例資料

病例1：43 歲女性，以突發頭痛伴意識障礙4 h入院。術前Hunt-Hess分級2級。頭部CT證實蛛網膜下腔出血。CTA 檢查發現右側頸內動脈-后交通段動脈瘤。入院2 d在全麻下行腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術，支架類型為Enterprise 4.5mm*28mm。術后2 d 復查頭部CT 未見術區出血。術后6 d復查CT發現右側額葉小血腫。急查血栓彈力圖示血小板AA 抑制率91.9%（有效抑制率＞50%），血小板ADP 抑制率39.7%（有效抑制率30%～90%）。停用拜阿司匹林，改用波立維單抗血小板治療，血腫逐漸吸收。住院19 d，出院時改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分0分。

病例2：因突發頭痛伴惡心嘔吐2 h 入院。術前Hunt-Hess 分級3 級。頭部CT 證實蛛網膜下腔出血。CTA 檢查發現前交通動脈動脈瘤，左側頸內動脈略優勢供血。入院當天在全麻下行腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術（經左側頸內動脈），支架類型為Lvis 3.5mm*15mm。術后常規口服雙抗。術后第二天復查頭部CT未見術區出血。術后11 d復查頭部CT 發現左側額顳部少許硬膜下血腫。復查血栓彈力圖示血小板AA 抑制率100%（有效抑制率＞50%）血小板ADP 抑制率73.9%（有效抑制率30%～90%），停用拜阿司匹林，改波立維單抗。血腫逐漸增加并且轉變為慢性硬膜下血腫。術后21 d復查頭部CT 顯示左側硬膜下血腫較前增加，同側腦室受壓。術后26 d 行左側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術。術后恢復良好，血腫逐漸消失。住院治療36 d，出院時mRS評分0分。

2 討論

對于術后遠隔部位血腫，血流動力學改變可能是關鍵因素。本文報道兩例遠隔部位出血，出血部位為非導絲操作區域，因此不考慮與操作有關。據文獻報道，未破裂動脈瘤血管內治療發生遠隔部位血腫概率0.46%，多發生在1 周之內；而使用支架病人發生概率為1.2%[1]。說明支架使用明顯增加其發生率，支架的使用導致血流動力學改變可能是主要原因。主要機制是支架使用后，改變血管順應性，尤其是虹吸彎等部位，改變傳遞到遠端腦血管的血壓波形。目前，文獻報道血流轉向裝置置入術后，遠隔血腫幾乎都發生在同側大腦半球，也進一步說明血流動力學改變可能是導致出血的關鍵因素[2，3]。本文2例的出血部位都發生在手術同側。

雙抗血小板治療作為腦卒中的二級預防發生腦實質內出血的年度風險在1.1%～1.8%。由于氯吡格雷需要經過肝臟的細胞色素P450酶系代謝，最終只有15%的氯吡格雷能夠轉化成有活性的硫醇代謝產物而發揮抗血小板作用。由于細胞色素P450 酶系多種代謝酶存在基因多態性，導致個體差異，使部分病人對抗血小板藥物的高反應性，導致腦實質出血，但目前仍缺乏循證醫學證據。但是，一旦出現顱內出血，抗血小板藥物勢必會增加出血量。據文獻報道氯吡格雷與阿司匹林合用比單用氯吡格雷時顱內出血的發生率增加61%[4]。這提示不同作用機制下聯合使用抗血小板藥物可使顱內出血風險增加。因此，本文2例在發生遠隔部位出血以后，我們根據血栓彈力圖結果，調整抗血小板方案。2 例血栓彈力圖均顯示阿司匹林對血小板抑制率偏高，遂停用拜阿司匹林，改口服波立維單抗治療。盡管血栓彈力圖對于臨床指導意義仍需進一步研究，我們仍然期望能阻止顱內出血同時，避免支架內血栓形成。

一種理論認為，介入材料中廣泛使用的聚乙烯吡咯烷酮（PVP），導致血管周圍軟組織的肉芽腫，這種外源性物質可能減弱或者破壞動脈壁，從而導致出血。Hu 等[5]對3 例遲發型腦內血腫進行尸檢，發現PVP 這種外源性物質堵塞出血部位的小動脈，由此提出這種理論，但是這3 例尸檢均未發現肉芽腫及炎癥反應證據。另一種理論是包括缺血-出血的轉化理論，認為腦梗死源于術中血栓事件或者外源性物質導致的微小栓塞。但是有文獻報道11 例未破裂動脈瘤介入術后出現遠隔部位血腫，術后24 h MRI DWI 發現6 例存在小的缺血信號，但是與其出血部位沒有相關性[1]。因此，這兩理論缺乏循證醫學證據，可能并不是導致出血的原因。

本文病例數少，2 例均為破裂動脈瘤。據文獻報道，支架輔助栓塞顱內未破裂動脈瘤出血風險在1.1%～2.2%，然而，對于破裂動脈瘤，這種風險增加到6.9%～7.7%。因此，破裂動脈瘤可能也是發生遠隔部位出血的高危因素。另外本文病例包括腦內血腫及硬膜下血腫。目前，尚不清楚腦內血腫及硬膜下血腫發生機制上有什么不同。另外，2 例使用不同的支架。由于不同的支架性能和材質不同，其徑向支撐力及貼壁性不同，是否對改變血管壁的順應性及導致血流動力學改變方面存在差異？這還需要大宗病例的對比研究來進一步闡述。