大腦鐮旁腦膜瘤術(shù)后丙戊酸鈉中毒1例

許強(qiáng)華 劉平非 謝 騰 陳曉巍 胡 航 羅小程 陳治軍

顱腦手術(shù)，特別是幕上開顱手術(shù)，為預(yù)防術(shù)后癲癇常預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，而丙戊酸鈉是臨床上最常用的預(yù)防和控制癲癇的藥物之一。本文報(bào)道大腦鐮旁腦膜瘤術(shù)后丙戊酸鈉嚴(yán)重中毒1例。

1 病例資料

55 歲女性，因頭暈、左側(cè)肢體乏力1 個(gè)月入院。入院體格檢查：左側(cè)肢體肌力約4 級，未發(fā)現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。入院后頭部MRI 檢查示右側(cè)大腦鐮旁占位，大小約3 cm×4 cm，位于右側(cè)中央前回前方，且中央前回向后外側(cè)受壓明顯，考慮腦膜瘤。常規(guī)預(yù)防癲癇治療（口服丙戊酸鈉緩釋片，0.5 g，2 次/d）。入院第5 天，全麻下行右側(cè)大腦鐮旁占位性病變切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后靜脈滴注丙戊酸鈉（0.4 g，1次/8 h）預(yù)防癲癇。術(shù)后1 d，神志清楚，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。復(fù)查顱腦CT未見明顯異常。術(shù)后1周，出現(xiàn)短暫意識障礙，呈失神樣發(fā)作，幾分鐘后自行恢復(fù)正常。隨后2周內(nèi)，意識障礙逐漸加重，由嗜睡、昏睡到昏迷；出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度欠佳，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；四肢軟癱；期間多次復(fù)查顱腦、肺部CT 及顱腦MRI 均未見特殊異常。血漿氨、甲狀腺激素、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。因丙戊酸鈉血藥濃度檢測結(jié)果未回，排除感染性疾病、內(nèi)分泌及電解質(zhì)等因素后，考慮丙戊酸鈉中毒，停用丙戊酸鈉，改用奧卡西平預(yù)防癲癇。停丙戊酸鈉2 d后，神志逐漸清楚，生命體征恢復(fù)正常。丙戊酸鈉血藥濃度檢測結(jié)果為110 mg/L。

2 討論

癲癇的病因及發(fā)作形式多樣。丙戊酸鈉為臨床預(yù)防癲癇的一線用藥。顱腦術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物仍存在爭議，但大腦半球手術(shù)，特別是涉及運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)的手術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物逐漸達(dá)成共識。

丙戊酸鈉有效血藥濃度在50～100 mg/L；血藥濃度過低，可能無法控制癲癇；血藥濃度過高，可能出現(xiàn)藥物中毒。本文病例術(shù)前及術(shù)后給予常規(guī)劑量丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，術(shù)后1周開始出現(xiàn)間斷性失神樣意識障礙，影像學(xué)檢查術(shù)區(qū)呈術(shù)后改變，未引起足夠重視；隨后，意識障礙進(jìn)行性加重直至昏迷及呼吸抑制等。此時(shí)，因本院條件所限，無法進(jìn)行丙戊酸鈉血藥濃度檢測，在排除感染性疾病、內(nèi)分泌及電解質(zhì)等因素后，考慮丙戊酸鈉中毒，停用丙戊酸鈉后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，治愈出院。

本文病例診治的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①病人術(shù)前及術(shù)后一直應(yīng)用丙戊酸鈉，術(shù)后1周出現(xiàn)間斷失神樣發(fā)作、嗜睡且癥狀逐漸加重，與影像學(xué)檢查不相符時(shí)，應(yīng)考慮到丙戊酸鈉過量可能；②病人體內(nèi)丙戊酸鈉血藥濃度個(gè)體化差異很大，與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)，因此，丙戊酸鈉血藥濃度動態(tài)監(jiān)測對指導(dǎo)臨床用藥十分重要；③針對病人出現(xiàn)的任何異常情況，應(yīng)及時(shí)明確原因，盡早處理，提高臨床診療水平，以確保病人安全。