萊溫的守恒理論在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

向婷婷 蔣小劍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208

護(hù)理理論家萊溫利用歸納性方法，在物理學(xué)家費(fèi)恩曼守恒是自然法則，以及艾里克森環(huán)境對(duì)發(fā)展的影響等相關(guān)理論的啟迪下，于1967年首次提出護(hù)理的4條守恒原則，經(jīng)完善后于1989年正式闡述了守恒模式〔1〕。萊溫的守恒理論主要包括能量守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、個(gè)人完整性守恒、社會(huì)完整性守恒四個(gè)方面〔2〕。萊溫認(rèn)為護(hù)理的重點(diǎn)是及時(shí)評(píng)估、識(shí)別患者的失恒方面，給予相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與干預(yù)，使患者在生理、心理方面達(dá)到最佳的適應(yīng)狀態(tài)。在強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理的今天，守恒理論不僅能深化整體護(hù)理內(nèi)涵〔3〕，還能根據(jù)個(gè)體不同情況指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

1 理論背景

1944年萊溫畢業(yè)于美國(guó)芝加哥庫(kù)克縣護(hù)士學(xué)校，1962年獲得韋恩州立大學(xué)護(hù)理碩士學(xué)位，1969年出版了第一本護(hù)理著作《臨床護(hù)理導(dǎo)論》,1977年成為Eliazbeth Russell Belford 獎(jiǎng)的第一位得主，1992年洛約拉大學(xué)授予其榮譽(yù)博士稱號(hào)。萊溫在從事護(hù)理工作的40余年里，擔(dān)任過(guò)不同的護(hù)理角色，涉及臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育方面，這些經(jīng)歷對(duì)守恒理論的提出有重要影響〔4〕。

2 理論的基本內(nèi)容

2.1 理論的基本假說(shuō)

萊溫在1966～1989年共提出15條理論假說(shuō)，總結(jié)后分別為：①人具有整體性、社會(huì)性，有獨(dú)特的適應(yīng)能力；②變化是不可避免、隨機(jī)和無(wú)規(guī)律的,護(hù)士要建立一種有利于疾病康復(fù)的環(huán)境；③以患者為中心的護(hù)理意味著制定護(hù)理計(jì)劃要具有個(gè)性化，護(hù)理決策以患者行為為基礎(chǔ)，目的是維持人的完整性；④護(hù)士有責(zé)任識(shí)別患者的健康狀態(tài)的變化和患者健康狀態(tài)改變后的機(jī)體反應(yīng)。

2.2 理論的核心概念

①完整性：萊溫所認(rèn)為的完整性注重機(jī)體的各項(xiàng)功能以及和整體的各部分之間健康、全面、有組織、不斷完善的相互關(guān)系，因此機(jī)體與環(huán)境之間的相互作用是維持完整性的保證。②適應(yīng)：萊溫認(rèn)為守恒是適應(yīng)的最佳結(jié)果〔5〕，是人在與其特定情景下所處環(huán)境的最佳適應(yīng)狀態(tài)，是個(gè)體在面對(duì)環(huán)境變化時(shí)，為維持個(gè)體完整性不被破壞而不斷做出反應(yīng)的生命過(guò)程。③守恒:即個(gè)體保持或維持的一個(gè)適當(dāng)?shù)钠胶鉅顟B(tài)，以維持自身的完整性和獨(dú)特性。其目的是尋求在個(gè)體獨(dú)有的生物能力范圍內(nèi)的能量供應(yīng)和需求的平衡，從而維持個(gè)體完整性，達(dá)到健康〔6〕。

2.3 守恒原則

①能量守恒避免過(guò)度勞累而導(dǎo)致能量丟失，平衡輸入與輸出，生命體征是重要參數(shù)，對(duì)危急重癥患者而言尤其重要，②結(jié)構(gòu)完整性守恒：個(gè)體出現(xiàn)損傷時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)識(shí)別，給予措施維持或恢復(fù)患者機(jī)體結(jié)構(gòu)，防治損傷及促進(jìn)愈合，③個(gè)體完整性守恒：該部分注重患者的心理狀態(tài)，積極幫助患者維持或恢復(fù)自尊，提高自我認(rèn)同感，保護(hù)患者隱私，④社會(huì)完整性守恒：認(rèn)同患者的社會(huì)人的屬性〔7〕，積極調(diào)動(dòng)患者的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者保持正常的人際關(guān)系。

2.4 護(hù)理學(xué)核心概念

萊溫對(duì)護(hù)理學(xué)的四個(gè)核心概念：人、環(huán)境、護(hù)理、健康分別進(jìn)行了闡述〔2〕，她認(rèn)為人是生命整體，可以多種形式存在，但同時(shí)也具有依賴性；人處在內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境之中〔8〕，護(hù)理目標(biāo)就是運(yùn)用守恒理論評(píng)估與發(fā)現(xiàn)個(gè)體的失恒方面，及時(shí)給予措施，使個(gè)體達(dá)到最佳的適應(yīng)狀態(tài)——健康。

2.5 守恒理論與護(hù)理程序相對(duì)應(yīng)的關(guān)系

萊溫的守恒理論與護(hù)理程序的步驟基本相對(duì)應(yīng)，促進(jìn)護(hù)理程序的實(shí)施，根據(jù)個(gè)體不同情況指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，因而提高護(hù)理質(zhì)量。萊溫的守恒理論:①評(píng)估(Assessment)：以守恒原則為指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，包括內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境;②類護(hù)理診斷(Trophicognosis)：萊溫于1966年提出，此概念與護(hù)理程序的“診斷”相對(duì)應(yīng)〔9〕;③假說(shuō)(Hypothesis)：護(hù)士用科學(xué)的程序觀察患者并選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)形成假說(shuō)，指導(dǎo)下一步實(shí)施〔9〕;④干預(yù)(Intervention)：根據(jù)守恒理論的四個(gè)原則給予相應(yīng)的護(hù)理措施;⑤評(píng)價(jià)(Evaluation)：對(duì)改善患者的四個(gè)方面守恒所采取的措施是否有效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 守恒理論在國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理中的應(yīng)用

萊溫的守恒理論自提出以來(lái)，通過(guò)在護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理管理、護(hù)理教育中的應(yīng)用，不斷發(fā)展與完善。其理論的四個(gè)原則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)機(jī)體各方面的整體性，與整體護(hù)理理念密切呼應(yīng)。

3.1 國(guó)外臨床護(hù)理中的應(yīng)用

20世紀(jì)70年代是美國(guó)護(hù)理理論發(fā)展重要的時(shí)期，護(hù)理學(xué)家們認(rèn)識(shí)到護(hù)理理論是推理、建立批判性思維及決策的工具，是指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐的必要條件，并且專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐需要一種專注于患者的系統(tǒng)方法，因此萊溫在1967年提出的守恒原則受到廣泛認(rèn)可，開始被護(hù)理工作者運(yùn)用至臨床之中〔10〕。

3.1.1臨床護(hù)理實(shí)踐 Schaefer等〔11〕將萊溫的守恒理論運(yùn)用于充血性心力衰竭患者的護(hù)理中，證實(shí)萊溫的守恒理論不僅可以用于鑒別心力衰竭患者的并發(fā)癥，臨床還能根據(jù)守恒的四個(gè)原則去制定相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)保持患者的整體完整性。在護(hù)理長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者時(shí)，Delmore〔12〕發(fā)現(xiàn)運(yùn)用守恒理論框架，可以使患者的能量保持平衡的同時(shí)，促進(jìn)該人群獲得更好的預(yù)后。有研究將守恒理論完整的運(yùn)用于早產(chǎn)兒的護(hù)理中，在保持早產(chǎn)兒能量、結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)，還在出院時(shí)指導(dǎo)家屬按其原則進(jìn)行繼續(xù)護(hù)理，取得不錯(cuò)效果〔13〕。

3.1.2護(hù)理研究 Mock〔14〕在護(hù)理研究中使用萊溫的守恒理論框架時(shí)發(fā)現(xiàn)可以減輕癌癥患者疲乏問(wèn)題。Deiriggi和Miles〔15〕用萊溫的理論模型構(gòu)建了一項(xiàng)研究：研究使用水床對(duì)早產(chǎn)兒心率的影響。Mefford〔16〕將萊溫的守恒模式作為工具，用于不同體位對(duì)早產(chǎn)兒的血氧、血壓、心率及睡眠狀態(tài)的比較研究。此外有研究者將守恒理論框架用于比較不同新生兒的體溫〔17〕。

3.1.3護(hù)理管理 Leach〔18〕發(fā)現(xiàn)萊溫的守恒理論在為做出有效的傷口處理時(shí)提供了深思熟慮的基礎(chǔ)，在改善傷口愈合的基礎(chǔ)上，也改善個(gè)人的健康狀況和生活質(zhì)量。運(yùn)用守恒理論為模型管理高級(jí)老年護(hù)理實(shí)踐時(shí)〔19〕，研究證實(shí)該理論在長(zhǎng)期護(hù)理環(huán)境中為護(hù)理老年人提供了清晰的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了以人為中心的護(hù)理。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)守恒理論為框架來(lái)配備護(hù)理人員能夠減少新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的資源使用〔20〕。

3.1.4護(hù)理教育 萊溫所寫的《臨床護(hù)理入門》(Introduction to Clinical Nursing),對(duì)守恒理論進(jìn)行了介紹，被作為教材最早用于外科護(hù)理教學(xué)〔3〕。

3.2 國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理中的應(yīng)用

20世紀(jì)70年代，由于我國(guó)護(hù)理高等教育的停滯導(dǎo)致護(hù)理人才缺乏，因此很難形成專業(yè)的本土護(hù)理理論，自80年代起，我國(guó)護(hù)理學(xué)者開始引用國(guó)外的護(hù)理理論〔21〕。2003年趙博倫第一次將守恒理論運(yùn)用于臨床〔5〕，開啟了守恒理論在我國(guó)護(hù)理中的應(yīng)用。

3.2.1在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用 2006年張婭男等〔22〕將守恒原則運(yùn)用至指導(dǎo)護(hù)理人員制定肺癌患者護(hù)理計(jì)劃。2008年毛雅迪〔23〕運(yùn)用守恒理論來(lái)護(hù)理腎癌圍術(shù)期的患者，使得患者各方面得到了守恒，并且沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。馮軍等〔24〕在2015年將守恒理論應(yīng)用于護(hù)理腦梗死急性期的患者，為護(hù)士制定整體的實(shí)踐方案提供了指導(dǎo)，運(yùn)用此理論不僅提高了護(hù)理工作的主動(dòng)性，還提高了腦梗死患者的自理能力。有研究顯示，臨床護(hù)理工作者用守恒理論護(hù)理一例顱內(nèi)出血新生兒，促進(jìn)患兒疾病恢復(fù)的同時(shí)還減輕了分離性焦慮〔25〕。在照護(hù)1例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒時(shí)，肖燕青〔26〕運(yùn)用守恒理論的四個(gè)原則對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果。

3.2.2在護(hù)理管理中的應(yīng)用 熊小利〔27〕試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以萊溫守恒模式理論為指導(dǎo)的健康教育對(duì)老年高血壓患者控制血壓水平和提高自我管理行為有促進(jìn)作用。此外，有文獻(xiàn)顯示，運(yùn)用該理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐可有效提升急性腦梗死患者的自我管理水平〔28〕。

4 小結(jié)與展望

守恒理論的四個(gè)原則與護(hù)理程序的步驟相輔相成，不僅可以給護(hù)理實(shí)踐提供理論指導(dǎo)，還有利于構(gòu)建整體的護(hù)理框架。特別是應(yīng)用于新生兒護(hù)理與疾病的急性期護(hù)理方面。但守恒理論沒(méi)有提護(hù)患關(guān)系和疾病后續(xù)的健康教育，有一定的局限性。如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，將守恒理論更好的應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中不斷完善該理論，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵是醫(yī)務(wù)人員需要思考與完成的。此外，能否將守恒理論應(yīng)用于護(hù)理糖尿病、阿爾茨海默病等分期明確的慢性疾病也可通過(guò)實(shí)踐證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突