1例血液透析合并感染性心內膜炎患者抗感染方案調整分析

邱水晶， 陳麗娟， 付曼曼， 李 澤， 韓宏光， 任天舒

1.天津市胸科醫院 藥劑科，天津 300222；北部戰區總醫院2.藥學部；3.心外科，遼寧 沈陽 110016；4.遼寧省金秋醫院 藥劑科，遼寧 沈陽 110016

感染性心內膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜的感染，并伴贅生物。近年來，葡萄球菌(尤其是金黃色葡萄球菌)感染呈增多趨勢[1]。萬古霉素是臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的一線藥物[2]。連續腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)采用每日連續24 h或接近24 h的長時間、連續的體外血液凈化代替受損的腎發揮功能，其中，連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式具有穩定血流動力學和消除組織水腫的作用，可有效清除中小分子和蛋白結合率低的物質，如萬古霉素[3]，因此，在清除代謝物的同時會影響萬古霉素的藥物效能。本研究分析了1例接受CRRT的感染性心內膜炎患者應用萬古霉素的治療方案，旨在為此類患者的救治提供用藥參考和理論依據。現報道如下。

1 典型病例

患者男性，56歲，體質量80 kg，身高170 cm，體質量指數27.68 kg/m2，因“6個月前行冠狀動脈旁路移植術，左下肢取血管處傷口未完全愈合，15 d前出現發熱、畏寒，體溫39.1℃，6 d前胸痛、氣短，自服抗感染藥物無效”入院。入院檢查：體溫39.2℃，心率93次/min，呼吸20次/min，血壓140/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心尖部可聞及收縮期返流性雜音，主動脈瓣聽診區可聞及舒張期雜音，三尖瓣聽診區可聞及收縮期流量性雜音。超聲心動圖示：主動脈硬化，主動脈瓣贅生物形成，二尖瓣、三尖瓣返流(中-重度)。既往冠心病、糖尿病，未規律治療，青霉素過敏史。實驗室檢查：白細胞計數12.4×109個/L，中性粒細胞百分比82.0%，C反應蛋白80.7 mg/L，血肌酐217.5 μmol/L，血清白蛋白33.6 g/L。診斷：感染性心內膜炎，主動脈瓣贅生物形成并關閉不全，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，冠心病，冠狀動脈旁路移植術后，心功能Ⅲ級，糖尿病，腎功能不全。患者入院后留取血培養，初始給予頭孢曲松2 g每日1次抗感染治療直至術前。患者術前多次血培養提示無細菌生長，但仍間斷發熱，最高體溫38.5℃。入院9 d，患者行心臟瓣膜置換術，術后當日入重癥監護病房，體溫37.4℃，血壓106/42 mmHg，血清白蛋白29.3 g/L，無尿，考慮患者術后出現急性腎損傷，每日行CRRT(CVVH模式)。入院10 d，贅生物培養提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。由于患者術后血小板計數低于正常值下限，應用萬古霉素，臨床藥師建議治療方案為負荷劑量1.5 g，維持劑量0.5 g每48 h靜脈點滴1次。入院14 d，第3次給藥前30 min檢測萬古霉素血藥谷濃度為12.1 μg/ml。入院16 d，患者腎功能有所恢復，尿量750 ml，血肌酐368.9 μmol/L，尿肌酐9 700.0 μmol/L，血清白蛋白32.5 g/L。臨床藥師建議調整萬古霉素劑量為0.5 g每24 h靜脈點滴1次。入院18 d，調整后第3次給藥前30 min[4]檢測萬古霉素血藥濃度為16.8 μg/ml。患者生命體征平穩，體溫正常，各項感染指標下降，重癥監護病房治療期間血培養提示無細菌生長，轉出重癥監護病房繼續治療。

2 討論

萬古霉素是分子量為1 485的中分子親水性抗感染藥物，蛋白結合率為30%～55%[5]，體液分布良好，基本經腎消除，肌酐清除率(clearance，CL)是影響萬古霉素清除差異的主要因素[6]。CRRT的CVVH模式濾器膜通透性高，可清除中分子物質，增加萬古霉素CL[7]。本例患者體質量為超重，血清白蛋白偏低，行心臟瓣膜置換術及補液治療導致了分布容積增加，血管活性藥物應用及代謝原因造成了腎對水溶性藥物的CL上升[8-10]。因此，臨床醫師應充分考慮各種因素對患者的影響，并結合血藥濃度監測進行個體化給藥。

對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嚴重感染的患者，控制感染非常重要，萬古霉素谷濃度維持在15～20 mg/L可降低感染治療失敗率[4，11]。CRRT時，為快速達到目標濃度，需給予患者負荷劑量萬古霉素，推薦負荷劑量為20 mg/kg[4，11]，或根據患者體質量，60～90 kg患者推薦負荷劑量為1.5 g[12]。萬古霉素的負荷劑量不受CRRT影響，但維持劑量由總藥物CL(CLT)決定[7]。CLT應考慮CRRT、腎功能、血清白蛋白對血藥濃度的影響，因此，其包括腎CL(CLR)、非腎CL(CLNR)、CRRT CL(CLCRRT)。患者術后無尿狀態行CRRT時，計算可忽略CLR。本例患者CLNR為3.43 ml/min，CLCVVH為12.55 ml/min，CLT為16.00 ml/min。指南推薦劑量為0.5 g每48～96 h靜脈點滴1次[4，11-12]，本院藥師根據患者情況建議0.5 g每48 h靜脈點滴1次。入院16 d，患者腎功能有所恢復，根據24 h尿量、血肌酐、尿肌酐、身高、體質量等計算，患者CLR為12.00 ml/min。同時計算可得，CLNR為4.57 ml/min，CLCVVH為11.56 ml/min，CLT為28.00 ml/min。指南推薦劑量為0.5 g每24 h靜脈點滴1次[4，11-12]，本院藥師建議調整萬古霉素治療方案至0.5 g每24 h靜脈點滴1次。入院18 d，萬古霉素血藥濃度為16.8 μg/ml，抗感染治療有效，維持治療方案。快速滴注萬古霉素會發生類過敏性反應，如紅人綜合征、低血壓或休克樣表現，因此，為了減少不良反應，也為了延長有效抗感染時間，萬古霉素輸注時應延長給藥時間[11]。腎功能不全患者的萬古霉素半衰期延長，達到穩態血藥濃度的時間也延長，首次給藥后48 h和72 h的谷濃度值差異有統計學意義[13]。因此，藥師建議在患者首次給藥72 h后的下一次給藥前30 min開始監測萬古霉素谷濃度。

綜上所述，萬古霉素體內代謝個體差異大，對于腎功能不全行血液透析合并感染性心內膜炎的患者，不能完全按照傳統給藥方案進行治療，僅根據肌酐CL調整劑量已經不適用于此類患者[7]。因此，臨床藥師需根據血藥濃度和患者綜合情況及時調整治療方案，加強個體化用藥監護，以達到良好的治療效果。