骨科機器人輔助下骨盆骨折手術的護理

吳顯榮 肖佳

茂名市人民醫院 525000

骨盆由左右兩側髖骨和后方骶骨、尾骨通過纖維軟骨及韌帶結構連接形成一個環形結構，骨盆骨折是創傷骨科中最復雜的一種骨折，多由高能外傷所致，致傷原因常為車禍傷、工業擠壓傷和高處墜落傷，致殘率達50%～60%，致死率達10%〔1〕。根據Tile分型，骨盆骨折分為三型： A型：穩定型； B型：部分穩定型，旋轉不穩定但垂直穩定；C型：旋轉及垂直均不穩定〔2〕。傳統的骨盆骨折手術切口大、手術時間長、術中出血量大、X線透視次數多，手術風險高，住院費用高、術后恢復時間長，患者滿意度不高等現象〔3〕。

天璣骨科機器人是唯一獲得認證的國產骨科手術機器人，可完成四肢、骨盆、脊柱的多種骨科手術，利用術中實時2D或3D影像，輔助醫生高效、精準建立經皮骨性通道，用機器人輔助下骨盆骨折內固定手術具有創傷小、時間短、失血量少、精準度高等優勢〔4〕。

該院已成功開展骨科機器人手術，利用術中實時2D影像在2019年2月至2019年9月完成機器人輔助下骨盆骨折手術共10例。該手術的圍術期護理難點在于機器人輔助下骨盆骨折手術為新型手術方式，該科沒有該手術方式的護理經驗，為跟進醫院骨外科手術微創領域的發展，探討天璣骨科機器人輔助下骨盆骨折手術的護理配合經驗，該科制定了術前、術中、術后不同的護理方案以確保手術的順利進行及提高手術護理配合的效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2～9月茂名市人民醫院創傷骨科行機器人骨盆骨折手術共10例，其中男9例，女1例；年齡21～57歲，平均40.5歲；致傷原因:車禍傷7例，高處墜落傷3例；骨折按Tile分型：A1型1例， B2型7，C1型1例，C3型1例。10名患者既往均無手術史、過敏史，術前生命體征、凝血時間和肝腎功能均在正常范圍內。

1.2 護理

1.2.1術前準備

1.1.2.1患者準備 由于天璣骨科機器人系統是新的骨科微創手術方式，患者對其缺乏了解，對此手術存在諸多疑慮，而患者的心理狀態對其術后康復有很大的影響〔5〕。因此在術前訪視患者時須對其講解該手術方式具有比傳統手術方式更精確、高效、微創和安全的優點，緩解患者的焦慮情緒，使患者的心理能接受該手術方式，增加對手術方式的信任感。詳細評估患者的皮膚狀況，記錄有破損的皮膚部位，提前計劃術中的皮膚護理措施，若皮膚完好，建議家屬在術前1 d晚間為患者進行溫肥皂水擦浴，預防和減少手術部位感染〔6〕。

1.2.1.2手術室護士準備 固定2名接受機器人系統培訓且已掌握機器人系統儀器的設備性能、使用程序、器械名稱、用途、拆洗、安裝方法、日常維護、保養、操作等方法的骨科專科護士配合該手術。術前1 d，巡回護士和手術醫生測試機器人的光學跟蹤系統、械臂主機、主控臺車3個儀器的性能狀態，檢查手術床的升、降等功能確保其處于正常狀態。器械護士檢查機器人配置的精密器械是否處于良好備用狀態，與主刀醫生聯系了解手術的特殊性，根據主刀醫生的要求準備手術所需的專科器械，并送至供應室滅菌。

1.2.2術中配合

1.2.2.1溫濕度管理 骨科植入物的手術屬于Ⅰ類切口手術，為預防患者發生與手術室相關的手術切口和植入物感染的現象，手術安排在潔凈度為百級的層流手術間，術前30 min開啟層流凈化系統〔7〕，手術間內溫度控制在22～25℃、濕度控制在40%～60%。

1.2.2.2手術間人員管理 由于骨科手術無菌要求高、機器人用物準備復雜且貴重儀器設備多樣，在術中X線透視時手術人員進出手術間會影響手術間的正壓狀態〔8〕，為減少因走動造成塵埃顆粒浮動而增加切口感染的概率，因此手術間除當臺手術醫生、麻醉醫生、手術護士，參觀人員不得超過5名〔9〕。

1.2.2.3體位安置 搬運患者到手術床時采用四人搬運法并注意輕抬、輕放，避免動作過大導致骨折斷端刺破膀胱引起尿液外漏增加手術感染概率或刺傷周圍血管引起失血性休克。術中患者為平臥位，患側臀部墊高6～10 cm。患側上肢先用治療巾包裹再用約束帶固定于胸前，松緊度為容納一橫指為宜，避免妨礙手術醫生操作和機器人系統的精確定位。健側上肢建立靜脈通道并外展，遵循肢體活動原則外展角度小于90°以免損傷臂叢神經〔10〕。在易受壓的肩關節、骶尾部、踝關節處墊硅膠墊或棉墊，減少皮膚長時間受壓發生完整性受損的危險〔11〕。

1.2.2.4機器人儀器擺放 巡回護士根據患者的手術部位擺放機器人的3個儀器，第一部分是導航功能的光學跟蹤系統，正對手術患者放在手術床尾端；第二部分是械臂主機，是機器人的“手”，同患側骨盆擺放；第三部分是做手術規劃的主控臺車，即機器人的“大腦”，放在手術床尾端并靠墻。需注意機器人儀器的擺放應遵循兩個原則：第一就近原則，機械手臂選擇靠近手術部位的相應預設姿態；第二可追蹤原則，患者示蹤器與機械手臂始終處于光學跟蹤系統的可追蹤范圍內。

1.2.2.5手術操作配合 器械護士提前30 min上臺除整理器械臺和清點紗布縫針外，還需與巡回護士共同檢查機器人配套精密器械，重點檢查患者示蹤器和機器人示蹤器上的反光球是否完好。用高效碘伏為皮膚消毒，消毒范圍上至雙側乳頭下，雙側至腋中線，下肢患側整個下肢，包括會陰部和暴露視野的臀部皮膚。協助醫生鋪巾后準備開始手術，第一步，醫生用電鉆在對側髂前上棘鉆入示蹤器骨針，需及時向醫生傳遞患者示蹤器，在骨針尾端安裝患者示蹤器；第二步，與醫生協作按無菌操作原則，將無菌套環卡扣和機器人示蹤器用無菌罩(腦外顯微鏡套)固定于機械手臂上待用；第三步，傳遞標尺安裝于機器人示蹤器上，C臂機透視和標尺共同采集圖像，注意在數據采集時定位標尺小矩陣面始終朝向影像增強器；第四步：用主控臺車的電腦在采集的圖像中拾取標記點；第五步：將導向器安裝于機器人示蹤器上，由機器人規劃手術路徑，在正位和側位圖像上標記螺釘入點和出點，標記過程中要從螺釘的入點處畫向螺釘的止點，先正位圖像上畫出螺釘的位置，再側位圖像上畫螺釘的長度；第六步：導向器運動到位，根據手術醫生要求傳遞相應螺釘;第七步：清點用物縫合切口；術中器械護士緊跟醫生手術操作步驟，嚴格按照無菌操作及時傳遞醫生所需的機器人系統器械和專科器械，保證手術操作過程平穩順利。

1.2.2.6生命體征觀察 該手術的麻醉方式為全身麻醉，在全麻狀態下人體的溫度調節功能會受到抑制〔12〕,在整個手術過程中須采用綜合保暖的護理措施，嚴防術中低體溫現象發生〔13〕，使用精密尿袋準確記錄尿液的顏色和尿量的變化。

1.2.2.7嚴防儀器線路故障 機器人儀器設備多樣且線路復雜，手術過程中任何儀器的線路發生故障都會對手術的順利進行造成不利影響，因此必須將各線路與電源正確連接并妥善固定于連接處，減少儀器線路連接脫落的概率。

1.2.3術后處理

1.2.3.1儀器器械處理 手術完畢，器械護士與巡回護士共同清點用物并檢查精密器械是否完好，清點無誤后協助醫生拆卸配套精密器械，巡回護士按標準操作順序關閉機器人儀器電源，將各條電源線纜收攏并妥善固定于機器旁，在儀器設備使用登記本上詳細記錄機器人儀器的使用時間、功能狀態、主刀醫生和同臺護士的名字，將機器人的三個操作儀器定位放置于手術間內，并貼上貴重儀器警示標簽。機器人精密器械的清洗必須是用棉質紗布在細流動水中清洗，禁用高壓水槍沖洗或生理鹽水清洗以免對器械造成不可預料損壞而減少器械使用壽命，待干后妥善放置于專用工具箱內，并由專人專柜上鎖管理。

1.2.3.2手術物品分析 對10臺手術行術后回顧性分析，發現機器人系統手術切口長約2 cm,手術平均出血量為4.75 ml。每臺手術均未使用電刀和吸引器，故暫認為電刀和吸引器不作為必須使用物品，應根據患者病情和手術醫生要求而定。每臺手術所需的專科器械僅為一把骨錘和骨膜剝離器，故暫認為該兩樣器械為必須使用器械，可以單獨打包滅菌作為機器人輔助下骨盆骨折手術的專用器械，以便節約手術資源，降低手術成本，減少患者手術費用。

1.2.3.3手術體位分析 在實施上述體位擺放方式后，10例患者術后皮膚均完好，未發生臂叢神經損傷現象，術中手術醫生操作和機器人系統定位未受到影響，故認為該體位的擺放方式是有效且可實施的。1.2.3.4術后回訪 在術后第1天對手術患者行人文關懷回訪，發現患者對該手術方式的信任感增強、對醫護人員的滿意度比手術前明顯增高。

2 結果

經詳細的術前準備、專業的術中配合、妥善的術后處理，10例患者的手術均順利完成，未發生與手術護理相關的不良事件，并總結出適合該手術所需的專業器械和體位擺放方式。患者術后對該手術方式的信任感和對醫護人員的滿意度較術前增高。

3 討論

骨科機器人系統治療骨盆骨折具有出血少、切口小、定位準、恢復快的優點，使困擾傳統骨盆骨折手術的諸多問題得到顯著改善。其精準性為骨科醫生提供了更安全、更高效的手術導航定位輔助，也為手術室的護理工作帶來了新的技術、新的視野及新的理念，對手術室護士而言不僅是緊跟醫學科技進程的機遇，也是轉變傳統手術護理配合方式的挑戰。因此，詳細的術前準備、專業的術中配合、妥善的術后處理是避免不良事件發生、保障機器人系統手術能順利進行、提高手術護理配合效率和患者滿意度的重要條件。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突