PCSK9抑制劑在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

丘岳，黃曉青，黃振光（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，As）是一種累及動(dòng)脈壁的炎癥性疾病，特征是脂質(zhì)和炎癥細(xì)胞在大的動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)進(jìn)行積聚。多種因素參與了As 的發(fā)生過程，低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）是公認(rèn)的導(dǎo)致As 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）啟動(dòng)和進(jìn)展的主要原因。盡管他汀類藥物廣泛用于血脂異常的治療，但高危患者的殘余風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。2003年，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）的發(fā)現(xiàn)，改變了大眾對脂蛋白代謝的認(rèn)識(shí)。PCSK9 是一種含有 692 個(gè)氨基酸，主要表達(dá)于肝臟、腸道、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分泌蛋白，其影響血脂的機(jī)制是與低密度脂蛋白受體（low density lipoprotein receptor，LDL-R）結(jié)合促進(jìn)LDL-R 降解，下調(diào)細(xì)胞表面LDL-R 的表達(dá)，從而使 LDL-C 水平升高。最近的兩項(xiàng)心血管預(yù)后試驗(yàn)結(jié)果表明，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上使用PCSK9 抑制劑，ASCVD 患者獲益更多[1-2]。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征的管理建議：如果使用了最大耐受劑量的他汀及依折麥布治療，LDL-C 仍不達(dá)標(biāo)者，建議加用PCSK9 抑制劑。我國《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)》[3]對超高危ASCVD 患者的血脂管理路徑，如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療4～6 周LDL-C仍不達(dá)標(biāo)（不能達(dá)到LDL-C＜1.4 mmol·L－1且較基線降幅≥50%），建議聯(lián)合PCSK9 抑制劑治療。本文綜述了PCSK9 抑制劑目前在臨床實(shí)踐中的作用以及如何根據(jù)最新的證據(jù)調(diào)整PCSK9 抑制劑的使用策略。

1 PCSK9 抑制劑降低LDL-C 的機(jī)制及應(yīng)用

脂質(zhì)滲入學(xué)說認(rèn)為，LDL-C 升高是As 發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，LDL-C 通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL-C 氧化后被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，后者構(gòu)成As 斑塊的脂質(zhì)核心[4-5]。一般情況下，肝細(xì)胞表面的LDL-R 會(huì)結(jié)合LDL-C 形成復(fù)合物，由網(wǎng)格細(xì)胞吞入肝細(xì)胞內(nèi)，之后LDL-R 重新回到細(xì)胞表面攝取更多循環(huán)中的LDL，導(dǎo)致血液中LDL-C 水平降低。而PCSK9 可進(jìn)入血液循環(huán)阻滯LDL-R 功能，抑制LDL-R 的再循環(huán)，使血液中LDL-C 不能被清除而在體內(nèi)堆積。研究表明，PCSK9基因突變導(dǎo)致功能變化，進(jìn)而增加或減少LDL-C 的水平，與相應(yīng)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)的升高或降低有關(guān)。此外，使用他汀類藥物時(shí)，循環(huán)中的PCSK9 水平上調(diào)，這提示抑制PCSK9 通路有可能補(bǔ)充他汀類的降LDL-C 作用[6]。由PCSK9 的作用機(jī)制可知，抑制PCSK9 的活性或者降低PCSK9 的水平可以提高肝細(xì)胞表面的LDL-R 數(shù)量，增加血液中LDL-C 的轉(zhuǎn)化，從而降低血液中LDL-C 的水平。根據(jù)這個(gè)指導(dǎo)思想，靶向PCSK9 的血脂調(diào)節(jié)藥可以有兩種研發(fā)思路：阻止PCSK9 與LDL-R的結(jié)合，如單抗、模擬肽、模擬抗體蛋白藥；抑制PCSK9 分子的表達(dá)或干擾PCSK9 分泌，如小分子干擾RNA、反義寡核苷酸、小分子抑制劑等。針對PCSK9 的單克隆抗體已經(jīng)開發(fā)出來，其中兩種（Evolocumab 和Alirocumab）已被證明是除了他汀類藥物外，還能有效降低ASCVD 患者心血管預(yù)后事件的藥物[1-2]。此外，小干擾核糖核酸（siRNA）通過靶向抑制翻譯，影響細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞PCSK9 的產(chǎn)生[7]。最有前途的siRNA——Inclisiran，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)心血管預(yù)后試驗(yàn)的Ⅲ期臨床研究（ORION-4，NCT03705234）。另一種PCSK9 抑制作用的方法是通過接種疫苗，激活機(jī)體產(chǎn)生持久的抗PCSK9 抗體。目前唯一一種針對PCSK9 的疫苗研究正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT02508896）[8]。

1.1 單克隆抗體

兩種PCSK9 單克隆抗體Evolocumab（Repatha，依洛尤單抗）及Alirocumab（Praluent，阿利西尤單抗）率先上市。Evolocumab 于2015年7月17日獲得歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)，2015年8月28日獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，2016年1月22日獲得日本醫(yī)藥品醫(yī)療器械綜合機(jī)構(gòu)（PMDA）批準(zhǔn)上市，2018年在我國上市，商品名為Repatha（瑞百安）。Alirocumab年2015年7月24日獲得FDA 批準(zhǔn)，2015年9月23日獲得EMA 批準(zhǔn)，2016年7月4日獲得PMDA 批準(zhǔn)上市，2019年12月28日在我國批準(zhǔn)上市，商品名為Praluent。

1.2 小分子干擾RNA

與目前已獲批上市的PCSK9 抑制劑都為單克隆抗體藥物不同，Inclisiran 是一種小分子干擾核糖核酸（siRNA），每年只需皮下注射兩次，而目前已上市的PCSK9 單克隆抗體藥物需要每兩周或每月一次皮下注射給藥。2019年9月初，ESC 首次公布關(guān)鍵性Ⅲ期ORION-11 對ASCVD患者或ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)患者的研究結(jié)果。Inclisiran（Leqvio）2020年在歐洲獲批用于治療成人高膽固醇血癥及混合性血脂異常。Inclisiran 在首次及第三個(gè)月初始治療后，每年只需注射兩次的給藥方案，有望解決患者長期依從性困境。Inclisiran也正在接受FDA 的審查，用于治療接受最高耐受劑量他汀療法后仍存在高水平LDL-C 的成人患者[9-11]。

2 PCSK9 抑制劑的療效

2.1 降低LDL-C 的效果

Alirocumab 和Evolocumab 降低LDL-C 的 作用已經(jīng)在多個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，主要針對家族性高膽固醇血癥和混合性血脂異常并同時(shí)使用其他藥物進(jìn)行降脂治療的患者。最近兩項(xiàng)大型臨床研究試驗(yàn)結(jié)果顯示：在12～52 周內(nèi)，Evolocumab 使LDL-C 較基線降低了18.3%～66%，Alirocumab 使LDL-C 在24～78 周內(nèi)較基線降低了36.3%～61.0%[1-2]。ORION 研究結(jié)果顯示，對于使用最大耐受劑量的他汀治療后仍無法使LDL-C 達(dá)標(biāo)的患者，Inclisiran 可以使LDL-C 下降52%[9-11]。

2.2 對心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的影響

FOURIER 和ODYSSEY OUTCOMES[1]試驗(yàn)是兩項(xiàng)旨在評(píng)估PCSK9 單克隆抗體Evolocumab和Alirocumab 是否可以降低ASCVD 患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的大型研究。FOURIER 納入了27 564名ASCVD（心肌梗死史、非出血性卒中或癥狀性外周動(dòng)脈疾病）患者，這些患者盡管接受了最大耐受劑量的他汀和/或依折麥布治療，LDL-C水平仍≥70 mg·dL－1（1.8 mmol·L－1）或非高密度脂蛋白膽固醇水平仍≥100 mg·dL－1（2.6 mmol·L－1）。患者按1∶1 的比例隨機(jī)分配接受皮下注射Evolocumab（每2 周140 mg 或每月420 mg）或安慰劑。研究結(jié)果表明：在2.2年的隨訪中，Evolocumab 顯著降低了主要終點(diǎn)事件（復(fù)合心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)、不穩(wěn)定心絞痛住院或冠狀動(dòng)脈重建術(shù)）（HR0.85；95%CI0.79～0.92；P＜0.001）；不 同類型心 肌 梗死的風(fēng)險(xiǎn)下降27%（HR0.73；95%CI0.65～0.82；P＜0.001）；顯著降低了所有類型腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.79；95%CI0.66～0.95；P＝0.01）和 缺血性腦卒中（HR0.75；95%CI0.62～0.92；P＝0.005），對出血性卒中無影響（HR1.16；95%CI0.68～1.98；P＝0.5）。ODYSSEY 結(jié)局試驗(yàn)，納入18 924 名1～12月前診斷ACS 使用了最大耐受劑量他汀治療的患者，LDL-C 水平仍≥70 mg·dL－1（1.8 mmol·L－1）、非高密度脂蛋白膽固醇水平≥100 mg·dL－1（2.6 mmol·L－1）或載脂蛋白B ≥80 mg·dL－1。在隨訪的2.8年，Alirocumab 顯著降低了主要終點(diǎn)事件（因冠心病導(dǎo)致的綜合死亡事件、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性缺血性中風(fēng)或需要住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛）（HR0.85；95%CI0.73～0.93；P＜0.001）。Alirocumab 顯著降低了各種卒中的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.72；95%CI0.57～0.91），出血性卒中與安慰劑相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

一項(xiàng)納入35 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn) 5539 例患者的大型薈萃分析顯示，與未接受PCSK9 抑制劑的患者相比，接受PCSK9 抑制劑治療的患者心肌梗死、卒中、冠脈血運(yùn)重建率更低[13]。最近一項(xiàng)涉及54 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)和97 910 名患者的meta分析結(jié)果表明，與對照組相比，PCSK9 抑制劑使老年患者主要心血管不良事件（復(fù)合心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性中風(fēng)）風(fēng)險(xiǎn)降低16%（RR0.84；95%CI0.79～0.89），非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低17%（RR0.83；95%CI0.74～0.93），任何類型卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%（RR0.75；95%CI0.65～0.85）[14]。

2.3 對載脂蛋白a 的效果

載脂蛋白a[Lp（a）]已被證實(shí)有致As、血栓形成和促炎作用。目前FDA 尚無批準(zhǔn)降低Lp（a）的藥物上市。在FOURIER 和ODYSSEY 研究中證實(shí)了PCSK9 抑制劑可降低Lp（a）水平并改善As。一項(xiàng)納入11 864 名患者27 個(gè)RCT的meta 分析顯示：PCSK9 抑制劑使Lp（a）較基線下降21.9%[15]。O’Donoghue 等[16]分析了FOURIER 研究的25 096 名患者的Lp（a）水平，證明不管LDL-C 水平如何，高水平的Lp（a）與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然PCSK9 抑制劑誘導(dǎo)Lp（a）降低的確切機(jī)制尚不明確，但最近的證據(jù)表明，PCSK9 抑制劑通過增強(qiáng)Lp（a）的清除和減少Lp（a）的產(chǎn)生來降低Lp（a）濃度。一項(xiàng)涉及63 名健康男性的研究顯示，Evolocumab單用時(shí)通過減少Lp（a）的產(chǎn)生來降低Lp（a）濃度[17]；與他汀類藥物聯(lián)合使用時(shí)，Evolocumab 通過顯著上調(diào)LDL-R，加速Lp（a）分解代謝，從而降低Lp（a）濃度。最近有報(bào)道稱，在PCSK9抑制劑治療中LDL-C 與Lp（a）降低之間存在不一致，這表明LDL-R 的上調(diào)可能不是PCSK9 抑制劑降低Lp（a）的唯一機(jī)制[18]。

3 PCSK9 抑制劑的多效性

有研究顯示PCSK9抑制劑可能具有獨(dú)立于降LDL-C 之外的直接抗炎和穩(wěn)定斑塊作用。PCSK9抑制劑一定程度上可通過抑制炎癥因子水平，減輕斑塊炎癥負(fù)荷，從而改變易損斑塊的進(jìn)展，起到穩(wěn)定斑塊的作用。體內(nèi)外研究表明，PCSK9 是由各種參與As 過程的細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等細(xì)胞分泌的。氧化的LDL上調(diào)巨噬細(xì)胞中炎癥細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1α、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α）和PCSK9 的表達(dá)。核因子-κB 是調(diào)節(jié)各種炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的主要轉(zhuǎn)錄因子，PCSK9 抑制劑抑制核因子-κB 的活化，使白細(xì)胞介素-1α、白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α的生成減少。PCSK9 抑制劑心血管保護(hù)作用可能更為復(fù)雜，不僅可調(diào)節(jié)脂蛋白代謝、抑制炎癥反應(yīng)，還包括對血小板反應(yīng)性的影響[19-23]。但也有不同的研究結(jié)果，一篇納入了10項(xiàng)RCT 的meta 分析顯示，短期的PCSK9 抑制劑的治療，對循環(huán)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）濃度沒有影響[24]。因此，PCSK9 抑制劑的抗炎作用有待進(jìn)一步研究。一項(xiàng)關(guān)于Alirocumab 的Ⅲ期臨床研究，旨在研究Alirocumab 對接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者As 斑塊和炎癥的影響，可能有助于闡明PCSK9 抑制劑的多效性作用（PACMAN-AMI，NCT03067844）。

4 PCSK9 抑制劑的安全性

兩種PCSK9 抑制劑Evolocumab 和Alirocumab的安全性已通過若干系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析進(jìn)行了評(píng)估。一項(xiàng)包含45 539 名患者的35 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的大型薈萃分析結(jié)果推斷[13]，PCSK9 抑制劑治療與神經(jīng)認(rèn)知不良事件（OR1.12；95%CI0.88～1.42；P＝0.37），肌痛（OR0.95；95%CI0.75～1.20；P＝0.65），新發(fā)或既往糖尿病惡化（OR1.05；95%CI0.95～1.17；P＝0.32），肌酸激酶水平升高（OR0.84；95%CI0.70～1.01；P＝0.06），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高（OR0.96；95%CI0.82～1.12；P＝0.61） 均 無關(guān)。FOURIER 研究是第一個(gè)提供PCSK9 抑制劑長期安全性數(shù)據(jù)的RCT。該研究納入了27 564 例ASCVD 患者，與安慰劑相比，兩組不良事件包括新發(fā)糖尿病和神經(jīng)認(rèn)知事件無顯著性差異。治療相關(guān)不良事件均來自注射部位反應(yīng)，Evolocumab組略高（2.1%vs1.6%）。Sabatine 等[1]開展的隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果表明，同時(shí)接受他汀類藥物、依洛尤單抗或安慰劑治療的患者，在19 個(gè)月內(nèi)未觀察到明顯的認(rèn)知功能差異。在推薦劑量下，Evolocumab 常見的不良反應(yīng)包括鼻咽炎、上呼吸道感染、背痛、關(guān)節(jié)痛、流感和注射部位反應(yīng)以及其他不危及生命的不良反應(yīng)，也有較少治療因不良反應(yīng)中斷。

5 PCSK9 抑制劑的經(jīng)濟(jì)價(jià)值考慮

Evolocumab 和Alirocumab 的成本-效果是限制其應(yīng)用的重要因素。2017年，F(xiàn)OURIER 試驗(yàn)采用了成本-效果分析模型，以確定PCSK9 抑制劑加他汀治療策略是否比只加他汀治療策略更具成本效益。在PCSK9 抑制劑的年價(jià)格為14 300美元的情況下，他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑治療的增量成本-效果比為337 729 美元每質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs），這是普遍接受的社會(huì)閾值100 000美元QALYs 的3 倍多[25]。因此，PCSK9 抑制劑的價(jià)格QALYs 需要下降62%，即降至5459 美元/年。根據(jù)ODYSSEY 試驗(yàn)的成本-效果分析模型，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，用Alirocumab 替代依折麥布，Alirocumab 的價(jià)格需要下降86%，才算具有較好的成本效益[26]。

6 總結(jié)

從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，PCSK9 單克隆抗體Evolocumab 和Alirocumab 的短期安全性非常好，但長期安全性尚不確定。鑒于其上市時(shí)間較短，需進(jìn)一步完善針對該藥療效及安全性的上市后評(píng)價(jià)以及在我國人群中的臨床實(shí)踐信息。開展PCSK9 抑制劑在不同種族的療效和安全性研究是必要的。PCSK9 抑制劑的高成本限制了其廣泛應(yīng)用，因此需要大幅度降低其價(jià)格以使其具有良好的成本效益。PCSK9 抑制劑與As 發(fā)展過程中的炎癥反應(yīng)的關(guān)系尚未明確，需要進(jìn)一步研究PCSK9 抑制劑在一級(jí)預(yù)防和急性心血管事件早期使用的心血管結(jié)局。PCSK9 單克隆抗體能有效降低血漿LDL-C 水平，但由于其相對短的半衰期，這種被動(dòng)免疫的方法需要頻繁注射，而主動(dòng)免疫可以為高膽固醇血癥的治療提供一種持久而有效的方法。幾項(xiàng)針對通過接種疫苗產(chǎn)生長期抗體的臨床前研究顯示了良好的前景，未來的研究需要評(píng)估PCSK9 單克隆抗體的替代方法，如siRNA的使用和疫苗接種。總之，PCSK9 抑制劑的上市為ASCVD 患者的治療提供了新的選擇，使得無法耐受他汀治療或是使用了最大耐受劑量的他汀治療但LDL-C 仍不能達(dá)標(biāo)的患者能夠進(jìn)行最大化調(diào)脂治療，從而降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。