貴州黔西某基層醫共體內2 型糖尿病患者診治現狀調查分析

戈熒， 卞燚

（1 廣東省廣州市花都區人民醫院 內分泌科， 廣東 廣州510800；2 貴州省黔西縣鐘山衛生總院， 貴州 畢節551500）

調查［1］顯示， 農村人群的糖尿病知曉率、 治療率及控制率均低于城市人群。 為此， 國家明確指出要大力推行分級診療政策， 提高基層醫院診療能力， 推動慢性病、 常見病在基層醫院診療， 并明確提出要以高血壓、 糖尿病、 腫瘤等慢性病作為突破口［2－3］。 為響應政策及滿足群眾所需， 2018 年10 月由貴州省黔西縣鐘山鎮衛生院 （二級醫院） 作為牽頭醫院與東部區域內的其他9 家鄉鎮衛生院成立東片區醫療共同體 （簡稱醫共體）， 醫共體內人事、 資金、 資源等進行統一管理和調配， 希望通過努力， 實現患者 “小病不出鄉， 大病不出縣”。 本研究旨在分析貴州黔西基層醫共體內2 型糖尿病的診治現狀， 探討問題和不足， 為日后提出偏遠地區醫共體2 型糖尿病診療意見提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 對象與指標選取對口幫扶的貴州省黔西縣東片區醫共體內2019 年1 月至2020 年12 月收治的2 型糖尿病患者153 例，其中2019 年54 例， 2020 年99 例， 整理病歷， 統計分析患者的一般資料、 實驗室生化數據、 合并癥及并發癥、 住院時間、住院費用、 降糖藥物使用和血糖控制情況等信息。

1.2 統計學方法采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據， 計量資料以± s 表示， 采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況患者以女性為主， 年齡多在50 ～69 歲； 2019年糖尿病患者病程＜5 年最多， 為50.00% （27 例）， 而2020 年新診斷2 型糖尿病患者較2019 年增加 （21.21% vs. 12.96%），超重肥胖 （BMI≥25 kg／m2） 患者較2019 年減少 （22.22% vs.35.19%）。 見表1。

2.2 糖尿病相關檢查及降糖藥物使用情況2020 年的篩查率明顯提高， 以糖化血紅蛋白的檢查率最為明顯， 由2019 年的50.00% （27 例） 增加至2020 年的88.89% （88 例）， 糖尿病自身抗體、 尿微量蛋白的檢查也明顯增加 （0.00% vs. 24.24%、1.85% vs. 7.07%）； 合并癥排名前三位依次為高脂血癥、 高血壓和心腦血管疾病， 發生率分別為51.63% （79 例）、 43.79% （67例） 和36.6% （56 例）， 但糖尿病的慢性并發癥發生率不高；2020 年藥物選擇種類增多， 但治療上仍以單藥治療為主， 其次為 二 聯 藥 物、 三 聯 藥 物， 其 比 例 分 別 為56.86% （87 例）、27.45% （42 例）、 9.80% （15 例）。 見表2。

2.3 血糖控制及醫療支出整體血糖控制不佳， 2020 年患者糖化血紅蛋白水平較2019 年有所上升 （P ＜0.05）， 但出院血糖、住院時間、 住院費用較2019 年明顯下降 （P ＜0.05）。 見表3。

表2 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者檢查及藥物治療

表3 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者相關指標比較 （ ± s）

表3 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者相關指標比較 （ ± s）

指標 2019 年 （n＝54） 2020 年 （n＝99） t P年齡 61.70±10.85 62.25±12.81 0.267 0.790 BMI 23.40±4.23 23.36±3.06 0.067 0.947糖化血紅蛋白 9.15±2.98 9.60±2.84 0.920 0.359出院血糖 10.03±3.83 8.95±2.74 2.017 0.046住院時間 8.59±8.29 6.48±3.24 2.243 0.026住院費用 3226.41±2100.56 2649.86±389.68 2.655 0.009

3 討論

作為糖尿病大國， 糖尿病的防控是控制慢性病和實現 “健康中國” 目標不可缺少的重要內容， 但作為主戰場的基層醫療機構因醫務人員、 專科專業醫生相對缺乏， 整體專業素質低，且甚至缺乏基本必要的醫療設備， 糖尿病的防治工作更難開展。 2007 至2008 年中華醫學會糖尿病學分會 （CDS） 開展糖尿病經濟負擔調查［4］表明， 糖尿病患者住院天數與就診次數有相關性， 即住院天數每增加1 倍， 就診次數增加2.5 倍， 醫療花費相應增加2.4 倍。 雖然由于該基層醫共體糖尿病較少，入組樣本量有限， 結果可能存在部分偏移， 但本研究也初步提示隨著醫共體的逐步調整改進， 患者住院時間縮短， 住院費用明顯減少， 且出院血糖較前改善。

患者入院時的整體血糖控制不佳， 合并癥多， 尤其是合并高血壓病、 高脂血癥， 提示 “三高共管” 的必要性。 雖然有醫共體提供的對口幫扶， 糖尿病相關篩查項目逐步改善， 降糖藥物逐步豐富， 但本研究提示該醫共體內仍存在如下問題： ①欠缺具備專業專科知識的醫務人員和相關的慢病篩查工具。 很多臨床醫護人員對于糖尿病的相關指南了解甚少， 甚至不了解獲取途徑， 慢性并發癥的篩查開展不盡如人意， 甚至有9 成醫護人員未聽說類似于音叉、 10 g 尼龍絲等 《國家基層糖尿病防治管理指南》 中明確注明的基層需必備的基本慢性病篩查工具，故無法正確識別類似糖尿病神經病變等慢性并發癥。 ②基本藥物配備率低、 合理用藥知識欠缺。 該醫共體內約70%醫院僅有二甲雙胍和／或一種國產磺脲類降糖藥物， 只有3 家衛生院有短效動物源胰島素； 重組人預混胰島素占有率僅為10%， 雖然2020 年該醫共體內二聯、 三聯藥物使用比例也不低， 但存在明顯的不合理聯用藥物情況， 如預混胰島素2 ～3 次皮下注射與磺脲類降糖藥物聯合使用等。 ③糖尿病健康宣教不到位。 即使患者出院血糖尚可， 但由公共衛生項目負責的慢病管理和臨床醫療有脫節現象， 重醫輕防， 加上經濟條件差， 患者依從性欠佳， 院外自我血糖監測不到位， 科室也缺乏相關的隨訪追蹤。

基于以上情況， 建議在推進糖尿病分級診療制度的情況下， 重視經濟相對落后的偏遠地區的綜合防控管理， 有關部門應加強糖尿病防治資金投入和人才培訓， 推廣成熟適宜技術，開展糖尿病的篩查和早診， 以減少糖尿病并發癥和相關費用。只有真正實現醫療服務和基本公共衛生服務的醫防融合及分級診療， 患者才能享受更為便捷的服務、 更低的價格、 更高的報銷水平， 衛生系統的效率和群眾滿意度才能提高。