胸腔鏡與開胸手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床療效對比研究

章文龍， 楊文東， 周金山， 廖志振， 劉航輝， 黃敏乾

（惠州市第一人民醫院 胸外科， 廣東 惠州516000）

胸腺瘤屬于一種前縱膈腫瘤， 占所有惡性腫瘤的0.2% ～1.5%。 有10% ～30%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力， 加重了患者的癥狀， 增加治療難度［1］。 胸腺瘤合并重癥肌無力確診后一般即刻或擇期行開胸手術治療， 但因手術需在胸骨正中劈開，容易造成較大的創傷， 患者術后恢復緩慢， 且術后容易留下明顯瘢痕， 患者難以接受［2］。 近年來隨著胸腔鏡技術的快速發展， 我院應用胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力取得滿意的療效。 本研究對比胸腔鏡與開胸手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的效果， 旨在為相關治療提供參考依據， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2020 年1 月收治的60 例胸腺瘤合并重癥肌無力患者。 納入標準： ①經胸部CT 檢查確診胸腺瘤， 同時經神經內科確診合并重癥肌無力［3］； ②具有良好的手術指征， 麻醉分級ASA 為Ⅰ～Ⅱ級； ③患者簽署手術同意書。 排除標準： ①肝腎功能衰竭或嚴重器質性病變； ②嚴重感染或患有先天性免疫系統疾病； ③存在手術禁忌證； ④家屬不同意參加研究。 采用隨機數字表法將其分為兩組各30 例。實驗組中， 男18 例， 女12 例； 年齡35 ～71 歲， 平均 （52.2 ±1.5） 歲； 重癥肌無力Osserman 分型： Ⅰ型14 例， Ⅱa 型6 例，Ⅱb 型5 例， Ⅲ型5 例。 對照組中， 男20 例， 女10 例； 年齡33 ～70 歲， 平均 （51.8 ± 1.4） 歲； 重癥肌無力Osserman 分型： Ⅰ型12 例， Ⅱa 型7 例， Ⅱb 型7 例， Ⅲ型4 例。

1.2 方法兩組患者術前均給予患者口服溴吡斯的明， 用量控制在180 mg／d 內， 口服強的松30 mg／d。 對照組采用常規開胸手術治療， 具體如下： 為患者進行單腔氣管插管， 選擇胸骨正中位置作一手術切口， 仔細探查患者胸腺情況， 手術策略是將胸腺完全切除， 并對脂肪組織進行清掃。 切除胸腺時從胸腺下極開始， 以銳性、 鈍性方式進行分離， 使胸腺后的頭臂靜脈充分暴露， 將胸腺完整切除后清除兩側膈神經間前縱膈脂肪組織， 借助7－0 鋼絲對胸骨進行固定。 實驗組采用經胸腔鏡手術治療， 具體如下： 右側胸腔空間較大者取右胸入路， 按開胸手術操作做好術前準備工作， 進行氣管插管， 將右側向上墊高45°， 患側上肢固定于麻醉頭架。 選擇腋中線第6 肋間作小切口 （長度>1.5 cm）， 置入胸腔鏡仔細探查前縱膈， 醫師在胸腔鏡引導下作小切口， 選擇第4 肋間腋前線切開， 將該切口作為主操作孔。 醫師利用電凝鉤在膈神經前縱行切開縱膈胸膜， 自心包反折處對右側腺葉進行游離， 用電凝鉤、 超聲刀進行游離， 鈍性推開腺葉、 縱膈脂肪， 提及腺葉， 自胸骨后鈍性分離到對側胸門部位。 以銳性與鈍性相結合方式將胸腺右葉分離，直至胸頂左無名靜脈匯到上腔靜脈部位， 若胸前上極前方存在胸廓內動、 靜脈分支， 借助超聲刀切斷胸腺血管。 對于引流到左無名靜脈的胸腺靜脈及同無名靜脈間存在粘連情況下， 術中需使用鈦夾進行夾閉， 將其中的脂肪清除， 對胸腺雙側上極可采取鈍性拔出的處理方式， 術中結合電凝鉤、 超聲刀、 吸引器將胸腺完全切除， 止血徹底后置入胸腔引流管。 兩組患者術后按照術前劑量繼續使用溴吡斯的明與強的松， 但后續持續減量， 維持1 ～3 個月。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者的圍術期指標， 包括手術時間、術中出血量、 術后引流量、 術后住院時間。 ②比較兩組患者的重癥肌無力療效。 痊愈： 術后重癥肌無力癥狀體征消失且無復發； 好轉： 肌力基本恢復正常， 但存在輕微不良癥狀； 無效：癥狀體征無明顯緩解， 病情惡化。 總有效率＝（痊愈例數＋好轉例數） ／總例數× 100%。 ③統計兩組術后感染、 胸腔積液及肺不張等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件分析數據， 計數資料行χ2檢驗， 計量資料行t 檢驗， P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標實驗組的手術時間與術后住院時間短于對照組， 術中出血量與術后引流量少于對照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較 （ ± s）

表1 兩組患者的圍術期指標比較 （ ± s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 術后住院時間（d）實驗組 30 95.26±7.56 75.51±7.21 152.25±21.25 6.25±0.81對照組 30 125.56±9.41 121.15±10.15 241.15±26.65 8.15±1.16 t 13.749 20.079 14.286 7.356 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 重癥肌無力療效實驗組的重癥肌無力治療總有效率顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的重癥肌無力療效比較 ［n （%）］

2.3 術后并發癥實驗組術后發生1 例肺不張， 發生率為3.33%； 對照組術后發生1 例感染、 2 例胸腔積液及3 例肺不張， 發生率為20.00%； 兩組的術后并發癥發生率比較差異有統計學意義 （χ2＝4.043， P ＝0.044）。

3 討論

胸腺瘤合并重癥肌無力在臨床常見， 其主要癥狀為骨骼肌無力， 臨床中多采用手術治療， 其中開胸手術是常用的治療手段， 但其創傷大、 恢復慢、 術后并發癥發生率高［4］， 患者難以接受， 故臨床中積極探索科學有效的治療方式具有重要意義。

近年來隨著微創術式的迅速發展， 胸腔鏡手術在臨床中應用越來越廣泛。 胸腔鏡手術主要有以下優點： ①手術創傷小。傳統開胸切除胸腺的術式需要從患者胸骨正中位置劈開， 且還需切斷胸部肌肉， 甚至部分患者需劈開胸骨， 切口大且出血量多， 術后容易出現劇烈疼痛， 不利于患者康復［5－6］。 胸腔鏡手術在手術操作上僅需在胸壁上開出幾個小孔， 手術過程中出血量少， 疼痛程度輕， 術后恢復時間較短。 ②手術時間短。 傳統開胸手術需要作較大切口， 耗時長， 胸腔感染發生率提高， 而胸腔鏡手術則經小切口對胸腔進行探查， 切開及游離胸膜的時間短， 給患者造成的痛苦小， 有利于患者術后早日康復［7］。 ③美容效果好。 傳統開胸手術切口較大， 患者術后常常會遺留難看瘢痕， 患者難以接受， 而胸腔鏡手術切口較小， 術后外觀較好， 基本不留瘢痕， 患者容易接受［8］。 ④術后并發癥發生率低。 胸腔鏡手術對患者的創傷小， 較少引起感染、 肺不張情況， 患者術后康復時間較短。 本研究結果顯示， 實驗組的各項圍術期指標優于對照組， 重癥肌無力治療總有效率高于對照組， 并發癥發生率低于對照組， 表明胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的效果滿意且安全性高。

綜上所述， 胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力患者具有創傷小、 術后恢復快及術后并發癥發生率低的優勢， 值得臨床推廣應用。