胸椎旁聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在肝部分切除術多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應用

湖南省婁底市中心醫(yī)院（417000）曾蕾

開腹肝部分切除術患者，術前常有內環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、凝血功能障礙，甚至有患者合并心肺等疾病，因此圍術期除應積極完善術前準備之外，還應積極糾正低蛋白血癥以及糾正內環(huán)境，電解質失衡。此外開腹手術創(chuàng)傷大、出血多、術中肌松藥以及阿片類藥物大量使用等，常常也導致術后拔管時間延遲，呼吸抑制、術后躁動、惡心、嘔吐等麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率升高，故有部分患者選用硬膜外復合全身麻醉，但患者術前有不同程度的凝血功能損害，內環(huán)境紊亂，聯(lián)合應用硬膜外阻滯會增加椎管內穿刺相關并發(fā)癥風險以及血流動力學的不穩(wěn)定，圍術期保持血流動力學穩(wěn)定[1][2][3]，保證心腦供需氧平衡，是手術成功以及降低術后等相關并發(fā)癥的關鍵，因此，尋找更有效的麻醉方式和術后鎮(zhèn)痛模式對該類患者預后以及減少手術并發(fā)癥有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月～2019年12月全麻行肝部分切除術患者，性別不限，年齡18～65歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；術前無嚴重心肺疾病，以及甲亢、糖尿病等代謝性疾病，精神病病史；無鎮(zhèn)痛藥物，心血管抑制藥物等特殊藥物應用史，穿刺部位無皮膚感染及破損。排除標準：嚴重心血管系統(tǒng)疾病，慢性肺部疾病，肝腎功能障礙患者；凝血機制異?；颊?；低蛋白血癥患者；局麻藥過敏史患者；穿刺部位感染或破損患者；長期飲酒，慢性疼痛，長期服用精神類藥物患者；無法配合隨訪或依從性差患者。選擇90例，隨機分成三組，即A組（靜脈鎮(zhèn)痛組）、B組（靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁阻滯組）及C組（靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁+腹直肌鞘阻滯組）。所有患者及家人均知曉研究詳情，已經簽定研究知情同意書；且此次研究已獲得家庭倫理委員會認可。

1.2 方法 術前準備，術前常規(guī)禁食禁飲，入室后常規(guī)行心電監(jiān)護，超前鎮(zhèn)痛，局麻下行左側橈動脈穿刺置管測壓，B組及C組分別行左側臥位下選擇T6椎旁間隙，B超下引導行椎旁穿刺并注藥（0.25%羅哌卡因25ml）以及腹直肌鞘（0.25%羅哌卡因10ml）停滯，停滯20分鐘時對麻醉平面進行測量，以保障未產生局部麻藥中毒癥狀，神經阻滯由固定的麻醉醫(yī)師完成。

全麻誘導用舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨，每公斤所用劑量是0.5ug，0.3mg，0.5mg。行氣管插管后，予以機械通氣處置，潮氣量定為每公斤6～8ml，維持呼吸頻率每分鐘10～12次，呼末二氧化碳的分壓35～45mmHg。七氟烷與瑞芬太尼維持術中麻醉，維持BIS值40～60，麻醉期間以血壓水平值為基礎調升20%或以上，增加舒芬太尼藥量，即每公斤0.1ug，以間斷式行靜脈注射羅庫溴胺0.2mg/kg。術畢選擇靜脈自控型鎮(zhèn)痛泵，即每公斤100ug舒芬太尼和5mg托烷司瓊，共計藥量100ml，每小時持續(xù)注量是2ml，追加1ml/次，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標 選擇一位不參與麻醉過程的麻醉醫(yī)師獨立完成VAS評分以及術后檢查。①組間患者舒芬太尼術中使用量，手術完成后24h鎮(zhèn)痛泵使用率。②組間患者術后2、4、6、8、16、24、36、48h靜息、活動時視覺疼痛模擬（VAS）評分，無痛0分，劇烈疼痛10分。③統(tǒng)計術后患者的康復指標：即術后排氣功能好轉時間，術后初始下床的活動時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS10.0對數據實施統(tǒng)計并分析。用（）表示計量資料，計量資料包括正態(tài)和非正態(tài)，前者用t檢驗，后者用和檢測，χ2判定計數資料正確性，若滿足P＜0.05的條件，差異存在統(tǒng)計學意義。

2 檢測結果

2.1 組間患者術中、術后使用舒芬太尼的劑量及術后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對比 C組低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義，見附表1。

2.2 術后疼痛評分 A、B組2、4、6、8、16、24h靜息及活動時，VAS分值皆比C組高，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，詳情見附表2。

2.3 組間患者術后的康復指標 A、B組患者的術后排氣功能好轉時間及初始下床的活動時間與C組相比較長，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見附表3。

3 討論

腹部手術后的痛感是通過機體感覺神經傳導功能誘發(fā)腹部創(chuàng)口傳遞疼痛；亦或是內臟的迷走神經系統(tǒng)及內臟的神經叢誘發(fā)痛感，如壓迫、血管性舒縮缺血等引發(fā)的痛感。其特征是：①痛感部位的不穩(wěn)定性；②牽連性，誘發(fā)膈神經異常，痛感可曲射至肩部；③曲射痛感具有自律性、情緒性、運動性；④鈍痛較劇烈；⑤很難分辨的體感型深部疼痛。所以腹部術畢后，其鎮(zhèn)痛舉措不可只考慮抑制機體神經痛感，還需重視內臟神經造成的強烈痛感。

附表1 組間患者術中、術后使用舒芬太尼劑量及術后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對比

附表2 組間患者不同時間內靜息及運動VAS的評分情況（n=30)

附表3 組間患者術后的康復指標（n=30）

文獻認為硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部手術術后鎮(zhèn)痛的金標準[4][5]，硬膜外鎮(zhèn)痛主要是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯神經根起鎮(zhèn)痛作用，一定程度上減輕呼吸抑制以及下肢血栓形成的風險，然而若有尿潴留、低血壓的發(fā)生，則是椎管內穿刺的禁忌證，從而在一定程度上大大減少其臨床應用。其次，胸椎的解剖特點為：胸椎的棘是突與椎體之間呈銳角，整硬膜外強阻滯注入各呈疊瓦狀排列，其解剖特點造成胸椎硬膜外穿刺要求高，棘突間隙小且進針角度大，特別是老年患者常存在韌帶、骨質鈣化、椎間隙更狹窄，胸段穿刺損傷及失敗率更高。有研究統(tǒng)計硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的副作用發(fā)生率，主要包括尿潴留42%，惡心嘔吐發(fā)生率22%，低血壓發(fā)生率3%，且胸段硬膜外穿刺操作更費時，穿刺失敗率以及導管異位發(fā)生率高達8%[6]，此外有研究表明老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛的應用，容易引起血流動力學不穩(wěn)定，可增加心腦血管意外并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間。

隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下通過提供實時的超聲圖像引導胸椎旁穿刺，大大提高了穿刺成功率和安全性[7][8]。研究表明，予以20ml局麻藥的椎旁阻滯，阻滯水平向上平均擴散2.2個節(jié)段，向下擴散4.1個節(jié)段，選擇第6胸椎水平進行單點阻滯，能夠完善T6-12的單側軀體阻滯[9]，從而達到單側硬膜外鎮(zhèn)痛效果，且不良反應小、安全性高[10]。但手術切口及手術方式的多樣性，腹直肌鞘阻滯能夠彌補胸椎旁阻滯單側軀體阻滯的疼痛不全。腹直肌鞘阻滯（Rectus sheath RSB）是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行兩者之間的神經，為正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮膚提高鎮(zhèn)痛的技術[11]。本實驗中C組患者于術后的16h以內評估其處于靜息、活動時VAS分值，比A、B兩組分數低，可能是因為腹壁肌肉的內在筋膜腔隙部位局部麻醉藥效處于延緩狀態(tài)，術后36h～48h之間時，其靜息、活動時VAS分值間差異并不顯著。原因可能是藥品羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不再起效，術后的鎮(zhèn)痛方案即靜脈自控鎮(zhèn)痛泵保持，所以筆者認為行多模式鎮(zhèn)痛有其必要性。目前穿刺技術日漸成熟，超聲技術的指導，兩種神經阻滯在臨床多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應用越來越受重視，成為腹部手術中多模式鎮(zhèn)痛中的有效組成部分。圍術期可以有效減少阿片類藥物使用量[12]，縮短PACU停留時間，緩解患者術后疼痛，減少術后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，腸道功能提前恢復，縮短術后康復時間，改善患者預后，促進患者提前下床活動[13][14]，提高患者舒適性，因此不失為一種安全、有效、可靠的鎮(zhèn)痛方式。