急性上消化道穿孔的微創修補術與傳統開腹胃大部切除術的療效探究 ①

張雪輝，孫偉偉，尚進才

(1.清河縣中心醫院，河北 清河 054800；2.佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

急性上消化道穿孔是普通外科常見的急腹癥之一，近年來，隨著暴飲暴食、飲酒等不良生活習慣的增加，該病的發病率也呈現出明顯上升的趨勢。該病雖然臨床表現比較典型，但是由于存在腹腔污染嚴重、高齡發病者往往合并其他系統疾病等因素的存在，使得外科處理面臨著一定的困難和風險，因此，及時選擇合理的手術方式進行處理顯得尤為重要。本文擬通過對我院近年來收治的上消化道穿孔并行手術治療的患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，探討微創腹腔鏡下穿孔修補與傳統開腹胃大部切除術在急性上消化道穿孔治療中的應用價值，為普外科醫師在手術方式的選擇上提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-03～2018-05在我院普外科住院并行手術治療的上消化道穿孔患者的病歷資料共86例。其中行微創腹腔鏡下穿孔修補術(微創手術組)54例，其中男34例，女20例；年齡21～75歲，平均(40.35±7.82)歲，發病至就診時間2～48h，平均(11.35±5.16)h；空腹發病18例，餐后發病36例；合并癥：高血壓病8例，糖尿病4例，冠心病6例，慢性呼吸系統疾病3例。行開腹胃大部切除術(胃大部切除組)32例，其中男20例，女12例，年齡25～68歲，平均(41.42±7.06)歲，發病至就診時間3～36h，平均(8.25±4.86)h；空腹發病10例，餐后發病22例；合并癥：高血壓病7例，糖尿病5例，冠心病3例，慢性呼吸系統疾病2例。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1)腹腔鏡下穿孔修補術：氣管插管全麻后患者取仰臥位，常規術野消毒并鋪無菌單，建立氣腹后，于臍上切口置入腹腔鏡，劍突下及右鎖骨中線肋緣下約3cm處分別建立操作孔，探查腹腔情況后，吸凈腹腔內溢出的胃腸內容物及積液，如果系胃穿孔，則常規取穿孔處組織活檢，排除惡性穿孔。結合穿孔位置及大小，一般使用2-0可吸收線間斷全層縫合穿孔2～3針，如果穿孔直徑在0.5cm左右，則采用“8”字全層縫合，然后使用大網膜覆蓋穿孔修補處。 2)開腹胃大部切除術：患者同樣全麻下取仰臥位，取上腹部正中切口，探查病變部位并徹底沖洗后，切除遠端胃大部，根據情況采用畢-Ⅰ或者畢-Ⅱ氏胃腸吻合術進行消化道重建。

1.2.2 術后處理

兩組患者術后均給予相同的治療方案，如抗炎、補液、胃腸減壓、質子泵抑制劑等；出院后常規給予口服進口奧美拉唑腸溶片，一個月后復查胃鏡了解潰瘍愈合情況。

1.2.3 評價指標

對兩組患者的近期指標進行評價，包括：手術時間、術中出血量、鎮痛藥物的使用、胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間、住院時間以及術后并發癥發生情況等；遠期指標主要為6個月后的復發情況，采用Visick分級[1]進行判斷，Ⅰ級：無癥狀；Ⅱ級：癥狀輕，不影響日常生活質量；Ⅲ級：中等癥狀，不影響日常生活質量，需要內科治療但能保持工作能力；Ⅳ級：潰瘍復發或影響工作能力。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

經過對照分析，微創手術組在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后鎮痛藥物使用、住院時間等方面與開腹胃大部切除術組差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組在腹腔引流管拔除時間方面差異性無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥及復發情況

微創手術組在住院期間無早期并發癥發生，開腹胃大部切除術組發生術后并發癥共3例，其中切口感染2例，早期黏連性腸梗阻1例，差異具有統計學意義。兩組術后Visick分級差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及復發情況比較[n(%)]

3 討論

急性上消化道穿孔是臨床上十分常見的外科急腹癥，也是胃十二指腸潰瘍患者較為嚴重的并發癥，發病原因諸多，往往與胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染、不規律的飲食習慣、情緒波動等因素相關，同時也具有一定的季節性；最近有國外文獻[2]報道了一個罕見的胃穿孔發病原因：念珠菌感染(行急診手術修補穿孔后給予氟康唑抗真菌治療，痊愈出院)。上消化道穿孔后，胃及十二指腸內容物流入腹腔，可在較短的時間內導致急性化膿性腹膜炎、腸麻痹等，甚至會由于大量的毒素吸收導致感染性休克而危及患者生命。因此，該病的早期診斷與合理的外科治療顯得尤為重要。

目前臨床上對于急性上消化道穿孔的治療仍然以外科手術為主。胃大部切除術是外科治療的經典手術方式，臨床效果令人滿意，對上消化道穿孔具有根治性的治療效果。其缺點在于手術創傷較大，胃容量的減少，患者攝入營養物質受限，發生營養相關并發癥的風險較高，生活質量嚴重受影響[3]。另外，施劍兵等[4]對105例老年胃大部切除術后殘胃病變進行研究發現，胃大部切除術后殘胃癌發生率較高。

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下的微創外科技術日趨成熟，在普通外科、小兒外科、泌尿外科、婦科等諸多領域均得到了廣泛應用[5～9]，在本研究中，通過對微創腹腔鏡下穿孔修補與開腹胃大部切除兩種術式在治療急性上消化道穿孔的臨床療效進行比較，結果顯示微創手術組具有以下優點：⑴腹腔鏡修補術具有微創的特點，手術創傷小，術后痛苦小；⑵有效縮短手術時間，使得麻醉對患者機體的影響減小；⑶未進行消化道重建，對消化道的生理機能影響小，術后患者胃腸功能恢復快；⑷術后患者的并發癥發生率低，術后恢復快，能有效縮短患者的住院時間；⑸在遠期療效方面，微創手術組患者幾乎沒有營養障礙性并發癥發生；⑹對于臨床不典型病例，采用腹腔鏡下探查，既能明確診斷，也能行鏡下穿孔修補術，避免了盲目的開腹手術。因此，對于急性上消化道穿孔的手術方式選擇上，腹腔鏡下行穿孔修補術備受患者的歡迎，在這一點上，胡金雷[10]也提出了同樣的觀點。

在本組研究中，微創手術組與胃大部切除術組比較，在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、鎮痛藥物的使用、住院時間以及術后并發癥等方面均占有優勢，差異具有統計學意義(P<0.05)，這一點與王勇等人[11]的研究取得了相同的結果。謝曉等[12]的研究也提示單純修補損傷小，恢復快，對胃腸功能影響小；同時指出，腹腔鏡下胃穿孔修補術可避免開腹手術切口的限制，具有腹腔沖洗充分、避免腹腔感染特點，同時對腹腔黏膜刺激小，能有效避免腹腔黏連的情況發生。在另一方面，眾多學者[10,13～16]對腹腔鏡下上消化道穿孔修補與開腹行上消化道穿孔修補進行了研究，均認為腹腔鏡手術行修補術在急性上消化道穿孔的手術治療當中有很大優勢，是值得推廣和應用的術式。

由于中國正逐步進入老齡化社會，目前高齡上消化道穿孔患者已不在少數。手術方式應以簡單、有效、安全為原則，盡量縮短手術時間，降低手術的危險性。有研究表明：與開腹手術相比，胃十二指腸潰瘍穿孔老年患者行腹腔鏡穿孔修補縫合術具有創傷小、痛苦少、術后并發癥少，術后恢復快等優點[17]。

在術后并發癥方面，本組研究中微創手術組在住院期間無并發癥發生，開腹胃大部切除術組發生術后并發癥共3例，其中切口感染2例，早期黏連性腸梗阻1例。切口感染患者經過切口敞開引流、定期換藥、加強營養支持等手段在切口裂開后10d左右給予局麻下清創縫合術，術后愈合良好；黏連性腸梗阻患者經過禁食水、靜脈營養支持、灌腸等對癥支持治療后5d痊愈。國內學者[14～16,18]在進行上述兩組患者術后并發癥發生情況進行研究發現，雖然并發癥類型不盡相同，但是開腹胃大部切除術組術后并發癥發生率明顯高于腹腔鏡微創修補手術組，差異性具有統計學意義(P<0.05)。國外有學者[19]對77例十二指腸潰瘍穿孔的患者進行手術治療，其中成功完成腹腔鏡下潰瘍單純修補術69例(89.6%)，8例(10.4%)更改為開腹修補術，與完全腹腔鏡組比較，開腹手術組手術時間長、穿孔較大、修補術后漏較多、住院時間更長并且有較高的術后30天死亡率；對腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補術的危險因素進行多因素分析，認為穿孔的大小是其唯一的危險因素。病人的十二指腸潰瘍穿孔大于等于9mm或者穿孔時間大于等于12.5h會明顯增加中轉開腹和修補術后漏的風險。

雖然與傳統胃大部切除術相比較，腹腔鏡下上消化道穿孔修補術具有明顯的優勢，但是，一定要認識到，穿孔修補只解決急診問題，潰瘍愈合需要靠藥物治療，禁食期間靜脈用質子泵抑制劑，進食后改為口服，正規藥物治療3個月以上能減少潰瘍復發[20]。本組患者在住院期間常規給予靜脈滴注質子泵抑制劑，出院后口服進口奧美拉唑腸溶片，1個月后門診復查纖維胃鏡，進一步明確潰瘍愈合情況，如果愈合良好，更改為國產藥物繼續口服2個月以上。本研究中兩組患者術后門診隨診1年，無潰瘍復發病例。

綜上所述，上消化道穿孔起病急驟，病情發展迅速，在基層醫院就診率高，與傳統開腹胃大部切除術相比，微創穿孔修補術具有它自身的優勢，術后輔以內科藥物治療，療效理想，值得臨床進一步推廣。