關節鏡下微創入路踝關節融合術對晚期創傷性踝關節炎患者的影響 ①

石輝輝

(河南科技大學第一附屬醫院開元院區創傷外科，河南 洛陽 471000)

創傷性踝關節炎多由過度負重、暴力所致，而炎性細胞、反應性損傷等因素均可造成關節早期退變，影響踝關節功能[1]。創傷性踝關節炎早期可行非手術治療，中晚期需行外科手術治療，踝關節融合術是目前常用術式，能將創傷部位與功能部位進行有效融合，但該術式創傷大，極易改變關節生物力學特征，機體氧化應激反應強烈，且術后常出現不同程度疼痛，不利于預后[2，3]。近年來，隨微創理念深入發展，關節鏡下微創入路踝關節融合術作為典型微創術式受到廣泛關注，但其手術效果如何仍需進一步驗證。基于此，本研究選取晚期創傷性踝關節炎患者100例，旨在探究關節鏡下微創入路踝關節融合術的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，方法 選取我院2018-06～2019-06收治的晚期創傷性踝關節炎患者100例，隨機數字表法分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。觀察組男28例，女22例；年齡40～68歲，平均(53.62±6.66)歲；病程0.2～1.8年，平均(1.10±0.30)年；患側：左側23例，右側27例。對照組男26例，女24例；年齡41～69歲，平均(54.11±6.10歲；病程0.2～2.0年，平均(1.18±0.34)年；患側：左側22例，右側28例。2組資料(性別、年齡、患側、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標準

1.2.1 納入標準：踝關節X線、CT檢查顯示踝關節關節面軟骨破壞，關節間隙狹窄，出現畸形、損傷及關節積液；均行手術治療；簽署研究同意書。

1.2.2 排除標準：凝血功能異常者；骨折前踝關節功能障礙者；踝關節間隙、軟骨、軟組織感染嚴重者；既往踝關節手術史者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備： 仰臥位，全麻，患側大腿近端固定低壓止血帶，消毒鋪巾。

1.3.2 手術方法： 對照組行開放踝關節融合術治療，外踝中心上方5cm處作切口，沿腓骨向下延長10cm，并沿足外側向前延長至第四跖骨底，且切口深至骨面，骨膜剝離，顯露術野；脛腓聯合上方約2cm位置斜形截斷腓骨，充分顯露踝關節；清除纖維瘢痕組織、滑膜及關節軟骨面，一并去除多余松質骨面；保持足背0°～5°外翻，0°背曲，5°～10°外旋，撐開踝關節，脛骨、距骨對合，透視下確認脛距關節面對線、對合良好后，經皮自脛骨遠端前后側將導針置入距骨體前后側，加壓螺釘固定脛距關節面，加壓鋼板置入脛骨距骨外側，螺釘固定，放置引流管，縫合切口。觀察組行關節鏡下于微創入路踝關節融合術，采用30°廣角關節鏡系統，踝關節外側入路，于內踝尖近側、第3腓骨肌腱外側2cm位置、腓骨尖近側3cm位置分別作縱切口(長度0.5cm)，置入關節鏡，明確病變情況；滑膜清理，磨除脛骨穹窿、骨贅、內外踝穴關節軟骨；取極度跖屈位，距骨后軟骨、0.2cm骨質磨除處理；取踝關節中立位，于距關節及內外踝穴內填塞自體髂骨脛，自腓骨遠端經皮鉆入克氏針2枚至距骨行臨時固定，透視導針、脛距關節面對線對合良好后，沿導針置入加壓螺釘2枚，再次確認對合對線良好后，縫合切口，加壓包扎。

1.3.3 術后處理： 術后抗生素3d，早期行足趾活動，定期X線片復查，骨性融合后拆除石膏。

1.4 觀察指標

(1)手術相關指標(手術時間、術中出血量)；(2)2組術前、術后1個月、2個月、3個月疼痛變化，疼痛視覺模擬量表(VAS)評估，共10分，分值越高疼痛越劇烈；(3)2組術前及術后3d、1個月氧化應激，采集2mL空腹靜脈血，離心取血清，SuPerMax3100酶標儀測定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(4)隨訪3個月，2組踝關節功能及骨性融合率，其中AOFAS踝-后足評分量表評估踝關節功能，共100分，分值越高踝關節功能恢復越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間(186.23±8.96)min長于對照組(126.32±6.10)min(t=13.16，P<0.05)；觀察組術中出血量(58.69±5.10)mL少于對照組(82.12±7.10)mL(t=11.38，P<0.05)。

2.2 疼痛變化

術前2組VAS評分相比無顯著差異(P>0.05)；術后不同時間點觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛變化VAS評分)

2.3 氧化應激

術前2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)；術后3d觀察組血清MDA、SOD水平低于對照組(P<0.05)；術后1個月2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組氧化應激比較

2.4 AOFAS評分、骨性融合率

術后3個月，觀察組AOFAS評分(83.12±5.69)分高于對照組(72.10±6.12)分(t=15.973，P<0.001)；觀察組骨性融合率93.88%(46/49)高于對照組76.00%(38/50)(χ2=6.152，P=0.013)。

3 討論

晚期創傷性踝關節炎是以軟骨增生、骨化、關節軟骨退化變性為特征的病理性改變，活動受限，伴發頑固性疼痛。目前，踝關節融合術是主要治療方案，可有效緩解疼痛，恢復患肢功能[4,5]。

既往，開放踝關節融合術是臨床常用術式，雖可達到治療目的，但存在手術創傷大、術后疼痛緩解緩慢、關節融合率低等弊端[6]。近年來，隨關節鏡技術及微創理念發展，關節鏡下微創入路踝關節融合術應運而生，以其創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢受到廣泛認可[7,8]。相比開放式融合術，微創入路踝關節融合術僅需于內踝尖近側、第3腓骨肌腱外側2cm位置、腓骨尖近側3cm位置作小切口直接進入，切口及組織剝離范圍小，周圍軟組織損傷輕微，對局部結構及血運影響小，有助于患肢骨性愈合，減輕術后疼痛，促進骨性融合[9]。本研究發現，觀察組術中失血量少于對照組，且術后不同時間點VAS評分低于對照組，術后3個月AOFAS評分、骨性融合率高于對照組(P<0.05)，關節鏡下微創入路踝關節融合術能有效避免大面積骨膜剝離，減少皮瓣壞死，有助于保護距骨良好血運，減輕術后疼痛；同時關節鏡下操作，可產生組織放大效果，提高手術精準度，降低不必要損傷，減輕局部血運破壞，對早期植骨融合具有促進作用。

手術創傷和踝關節炎均可使機體處于高分解代謝狀態，出現氧化應激反應，表現為機體代謝紊亂，SOD高表達，氧自由基難以及時清除，氧化產物積累導致MDA濃度增加，加重機體損傷，影響術后恢復[10]。本研究發現，術后3d觀察組血清MDA、SOD水平低于對照組(P<0.05)，表明踝關節融合術對機體均在一定損傷，但關節鏡下微創入路踝關節融合術經小切口微創入路，避免組織廣泛剝離，機體損傷應激反應相對較低；而術后3個月2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)，術后抗感染藥物和身體機能對手術創傷的自我修復，傷口逐漸愈合，手術應激消失，表明兩種術式損傷應激不會對患者術后康復造成長期影響。

綜上所述，關節鏡下微創入路踝關節融合術可有效降低術中失血量，緩解患者術后疼痛，加速踝關節功能恢復，提高骨性融合率，降低氧化應激，減輕損傷，是治療晚期創傷性踝關節炎患者有效術式。