兩種不同給藥途徑治療重度顱腦損傷術后顱內感染患者的療效比較 ①

路夢文

(河南科技大學第一附屬醫院神經外科，河南 洛陽 471000)

重度顱腦損傷(STBI)常采用手術治療，但術后易引起顱內感染，影響顱腦神經功能，殘死率較高[1]。臨床多采用萬古霉素、碳青霉烯類抗生素如美羅培南等高效、高靈敏度抗生素類藥物靜滴治療，但由于人體血腦屏障的存在，腦組織內難以達到持久、有效殺菌濃度，且易出現皮疹、腹瀉等不良反應[2]。鞘內注射萬古霉素、美羅培南可明顯提高腦組織抗菌藥物濃度，提高療效[3]。本研究選取我院STBI術后顱內感染患者70例，旨在探討碳青霉烯類抗生素、萬古霉素不同用藥途徑的治療效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院STBI術后顱內感染患者70例(2018-05～2019-10)，按照用藥途徑不同分為兩組，27例采用靜滴給藥為靜滴組，43例在靜滴組基礎上采用腰椎穿刺鞘內給藥為雙途徑組。靜滴組男14例，女13例；年齡29～68歲，平均(45.62±7.89)歲；原發病：17例腦出血，2例腦外傷，8例腦內腫瘤。雙途徑組男22例，女21例；年齡30～70歲，平均(48.10±8.10)歲；原發病：25例腦出血，5例腦外傷，13例腦內腫瘤。兩組基線資料(性別、年齡、原發病)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：均行過顱腦手術；均經CT等頭顱影像學檢查、細菌培養、血常規檢查確診為顱內感染：術后體溫>38.5℃，蛋白質含量>0.45g/L，糖定量<2.2mmol/L，腦脊液微黃、渾濁、有絮狀物，且其中白細胞計數>500×106/L。(2)排除標準：血液系統惡性腫瘤；嚴重肝腎功能不全；腰椎穿刺禁忌證；凝血功能障礙；癲癇大發作史；呼吸功能衰竭；哺乳或妊娠期女性；對本研究藥物過敏。

1.3 方法

兩組均給予美羅培南(山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字H20163392)、萬古霉素(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20065148)。

1.3.1 靜滴組： 采用靜滴給藥，萬古霉素2g/次，3次/d；美羅培南1g/次，2次/d。

1.3.2 雙途徑組： 在靜滴組基礎上采用腰椎穿刺鞘內給藥，行腰大池穿刺置管引流術，流出腦脊液后，推注萬古霉素20mg，采用2mL 0.9%氯化鈉沖洗導管，推注美羅培南20mg，2次/d。兩組均連續用藥14d。

1.4 療效評估標準

嘔吐、高熱、感覺障礙等癥狀消失，病原菌、腦脊液檢查均恢復正常為痊愈；癥狀消失，病原菌、腦脊液檢查中有1項未恢復正常為顯效；癥狀、病原菌、腦脊液檢查均有所改善為有效；未達到上述標準甚至惡化為無效。痊愈、顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標

(1)療效。(2)治療前、治療3d后、治療5d后兩組腦脊液白細胞計數、蛋白質含量，行腰椎穿刺抽取腦脊液40～50mL，采用全自動特定蛋白分析儀(貝克曼庫爾特Immage800)檢測白細胞計數、蛋白質定量。(3)治療前、治療3d后、治療5d后血清降鈣素原水平，抽取2mL清晨空腹肘關節靜脈血，以3000r/min的速度離心5min，離心半徑為10cm，分離得到血清，采用全自動熒光免疫分析儀(生物梅里埃bioMerieux)檢測。(4)兩組不良反應(腹瀉、放射性疼痛、瘙癢、霉菌性口腔炎)。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 療效

雙途徑組總有效率88.37%高于靜滴組66.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效對比n(%)

2.2 白細胞計數、蛋白質含量、降鈣素原

治療前兩組白細胞計數、蛋白質含量、降鈣素原比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3d后、治療5d后雙途徑組白細胞計數、蛋白質含量、降鈣素原低于靜滴組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤細胞活力指標比較

2.3 不良反應

雙途徑組1例腹瀉、1例瘙癢，靜滴組2例腹瀉、2例放射性疼痛、2例瘙癢、1例霉菌性口腔炎。雙途徑組不良反應發生率4.65%(2/43)低于靜滴組25.93%(7/27)，差異有統計學意義(χ2=4.936，P=0.026)。

3 討論

顱內感染是STBI術后常見并發癥，多由于顱腦組織暴露時間過長，導致細菌感染，常發生于術后3～7d，伴有腦膜刺激征陽性、意識障礙、發熱等，治療不及時會威脅患者生命安全，臨床需采取積極有效措施治療[4，5]。

美羅培南屬于廣譜碳青霉烯類抗生素，易穿透多種細菌細胞壁，結合青霉素結合蛋白，抑制細菌細胞壁合成，對頭孢菌素酶、青霉素酶穩定，對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌均有殺滅、抑制作用[6]。萬古霉素能抑制細菌細胞壁合成同時改變細菌細胞膜通透性，阻止細菌RNA合成，對葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌殺滅作用較強[7]。臨床常規采用靜滴美羅培南、萬古霉素時，雖能透過血-腦脊液屏障，但難以達到清除細菌濃度，需較大劑量，易影響患者肝腎功能。魯增等[8]學者研究表明，鞘內注射羅培南聯合萬古霉素對顱內感染療效顯著，安全性高。基于此，本研究采用腰椎穿刺鞘內給藥，結果顯示雙途徑組總有效率88.37%高于靜滴組66.67%，治療3d后、治療5d后雙途徑組白細胞計數、蛋白質含量、降鈣素原低于靜滴組(P<0.05)。腰椎穿刺置管引流可持續少量低速引流腦脊液，緩慢降低顱內壓，并減少蛛網膜下腔、腦室炎癥因子及病原微生物，降低細菌數及白細胞總數，從而減輕腦膜刺激征癥狀[9]。同時，鞘內注射可經蛛網膜下腔直接給藥至感染病灶處，快速達到有效抑菌濃度，控制顱內感染，提高療效。降鈣素原水平可直接反映感染嚴重程度，感染程度與其呈正相關，鞘內注射抗生素藥物可降低降鈣素原水平，控制感染[10]。上述結果表明，雙途徑給藥能有效提高治療效果，減輕患者感染癥狀。此外，本研究中雙途徑組不良反應發生率4.65%低于靜滴組25.93%(P<0.05)。通過鞘內注射能減少頻繁給藥所致創傷，減少不良反應。

綜上所述，碳青霉烯類抗生素、萬古霉素采用腰椎穿刺鞘內給藥治療STBI術后顱內感染療效顯著，能減輕炎癥反應，促進腦脊液代謝，控制感染情況，降低不良反應發生率。