吲哚菁綠血管造影在NDR的2型糖尿病患者中的應用 ①

高洪林，王冬蘭

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯154003)

第8版的全球糖尿病地圖顯示，全世界近4.2億人患有糖尿病，占世界人口8.8%的20～79歲成年人患有糖尿病，其中中國約1.144億的糖尿病患者，在全球范圍內人數最多。若依照該趨勢發展下去，估測到2045年全球將再增加2億多糖尿病患者[1]。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病多種微血管病變中較為常見的一種，也是目前全球視力損害的一大原因，但是它在糖尿病病程早期往往不顯示出明顯的臨床癥狀，等到出現癥狀時視力的損害常已無法避免，因此對DR的早期發現尤為重要，而Saracco等[2]人提出的糖尿病脈絡膜病變(diabetic choroidopaphy,DC)的概念可能對糖尿病視網膜病變的早期發現有著重要的作用。脈絡膜微循環是一個高通量低氧供體系,為視網膜提供大部分的氧供，從脈絡膜血管彌散而來的氧滋養了黃斑無血管區[3]。脈絡膜血管的損害可能是誘發糖尿病視網膜病變的重要因素之一，無糖尿病視網膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)的2型糖尿病患者可能已經出現脈絡膜的損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-01～2019-12在佳木斯大學附屬第一醫院內分泌科確診的2型糖尿病患者，并在眼科行散瞳后直接檢眼鏡檢查及熒光素鈉血管造影檢查，篩選出無明顯糖尿病視網膜病變的患者共47例 (94只眼)。選入標準：符合2型糖尿病診斷標準，并同意參與本研究。排除標準：明顯的屈光間質渾濁影響檢查者；眼壓異常者；患有其它心腦血管疾病影響研究者；合并其它嚴重眼部疾病者；禁忌行血管造影者。根據不同病程分為3組:Ⅰ組 (病程≤5年) 共12例24眼；Ⅱ組 (病程6～9年) 共20例40眼;Ⅲ組 (病程≥10年) 共15例30眼。另選擇15例30眼正常人作為對照組。

1.2 方法

利用激光掃描檢眼系統行眼底吲哚菁綠血管造影(indocyanine green anigiography,ICGA)：使用復方托吡卡胺滴眼液將檢查對象充分散瞳，正式檢查前先拍攝一張正常的眼底照片以排除造影可能出現的假熒光。將ICG25mg溶于3mL滅菌注射用水中,取0.1mL做皮試，觀察15min無異常表現后，在5s內經前臂肘正中靜脈迅速注入剩余ICG。在注射ICG的同時開始實時錄像，并對后極部進行連續快速攝像，30s后改為每25～30s一張，5min后改為每3min一張，整個造影時間持續40min。按照造影時間分為造影早期0～5min、造影中期5～20min、造影晚期20～40min。反復對照造影圖片與實時錄像，觀察各實驗組在不同造影時期的異常熒光的比例及實驗組與對照組造影早期的脈絡膜動脈充盈時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同病程NDR糖尿病患者異常熒光的比較

隨著糖尿病病程的延長，出現異常熒光的患者比例逐漸增高，使用卡方檢驗分析，差異有統計學意義(χ2=17.546，P<0.05)，見表1。

表1 不同病程NDR糖尿病患者脈絡膜異常熒光的比較(%)

2.2 NDR糖尿病患者和正常對照組的脈絡膜動脈充盈時間的比較

NDR組的脈絡膜動脈充盈時間比正常對照組顯著增加。使用t檢驗進行分析，差異有統計學意義(t=-2.709，P<0.05)，見表2。

表2 NDR糖尿病患者和正常對照組的脈絡膜動脈充盈時間的比較

3 討論

脈絡膜是位于視網膜外層的血管膜，脈絡膜血管系統是黃斑區及外層視網膜的主要供血來源。脈絡膜微循環的改變，直接影響其對外層視網膜的滋養作用，繼而導致視網膜血管病變的發生。病程>10年的糖尿病患者通常會出現各種眼部并發癥，其中較為多見的是DR。但近年來的多項研究均發現在DR發生前，糖尿病患者的脈絡膜已經出現了結構或功能的改變，并進一步促進DR的發生。Tavares Ferreira等[4]對NDR患者間隔12個月的兩次檢查顯示，NDR患者的脈絡膜厚度在12個月內逐漸增加，同時出現脈絡膜血管的減少和間質的增厚，且完成檢測的103例中有9例在12個月后發展為了DR。Danilova等[5]使用四氧嘧啶誘導的糖尿病大鼠切片行光鏡及電鏡觀察，觀察到糖尿病早期脈絡膜血管數目減少，內皮細胞脫皮和腫脹導致小毛細血管阻塞；脈絡膜血管壁受到干擾，黑色素細胞數目持續減少，其細胞質膜被破壞，色素顆粒釋放到細胞間空間，充分展示了脈絡膜微小結構的變化。鄭琳璐等[6]對不同分期的DR進行脈絡膜體積的測量，結果發現NDR患者的脈絡膜體積已經出現了明顯的降低，且隨著DR的發生和進展，脈絡膜體積呈現持續的降低。Cao Dan等[7]利用光學相干斷層掃描血管成像系統發現NDR患者脈絡膜毛細血管平均血管密度降低。Lupidi等[8]將糖尿病患者的脈絡膜血管灌注密度和視網膜深層毛細血管叢血管灌注密度進行對比，發現兩者之間呈負相關，而在正常人中兩者呈現正相關，他們認為視網膜和脈絡膜血管網絡雖然是不同的實體，但在功能上似乎是相互聯系的，改變灌注程度可能是對缺血性損傷的一種相互補償機制。

我們的研究中發現，無明顯糖尿病視網膜病變的部分糖尿病患者在ICGA檢查中可以發現異常的熒光表現，且隨著糖尿病病程的延長，出現異常熒光的患者比例明顯增高；同時發現NDR患者的脈絡膜動脈充盈時間相比正常人也顯著延長，差異均具有統計學意義(P<0.05)。NDR的異常熒光表現主要為兩種，即造影早期的點片狀弱熒光及造影中晚期的點狀強熒光。早期的弱熒光通常表示脈絡膜血管灌注不足或充盈缺損，晚期的強熒光則可能是由于脈絡膜血管通透性增加導致的熒光滲漏。而脈絡膜動脈充盈時間增加也顯示脈絡膜血管出現了損傷；以上兩種研究結果都顯示出NDR患者出現的脈絡膜微循環異常，而脈絡膜微循環的異常變化將導致其對視網膜的供血、供氧能力發生改變，繼而出現視網膜血管的損害，從而加速DR的發生和發展。

綜上所述，糖尿病脈絡膜病變早于DR并與 DR 的發生有關，所以對還未出現DR癥狀和體征的糖尿病患者進行脈絡膜檢查，對糖尿病視網膜病變的早發現和早期干預有著重要意義。