右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術對Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者的影響 ①

梁改紅，劉鳳芹

(平頂山市第一人民醫院手術部,河南 平頂山 467000)

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，由于位置較深，周圍解剖結構復雜，易導致手術不徹底，術后存在復發風險，臨床探究直腸癌根治術改善方案有重要臨床意義。腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌重要術式，具有微創優勢，且腹腔鏡可放大術野，有助于顯露周圍組織解剖結構，避免造成意外損傷，有助于保護周圍血管及神經、提高淋巴結清掃效果[1]。觀察孔在腹腔鏡手術中與手術順利進行關系密切，且術中要求充分顯露操作術野，同時確保不干擾器械操作，且需保持畫面穩定，要求較高[2]。臨床腹腔鏡直腸癌根治術一般以臍緣觀察孔為主，術中進行腸系膜顯露是存在視線遮擋，不利于手術操作。本研究選取我院Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術，旨在分析右側觀察孔對該手術效果的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-07～2019-10我院Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者200例，均行腹腔鏡直腸癌根治術，其中104例采用右側觀察孔為試驗組，另96例采用中央觀察孔為對照組。對照組男57例，女39例；年齡49～73歲，平均(60.87±5.03)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期41例，Ⅲ期30例。試驗組男61例，女43例；年齡48～75歲，平均(61.44±5.12)歲；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期43例，Ⅲ期32例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準

(1)納入標準：通過直腸指檢、直腸鏡檢、腹盆腔CT檢查確診為直腸癌；臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；無遠處轉移；患者知情本研究、簽署同意書。(2)排除標準：既往腹部手術史；合并出血、穿孔、梗阻；手術不耐受；麻醉禁忌。

1.3 方法

(1)試驗組行右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術，具體如下：全麻，常規消毒鋪巾，取頭低足高截石位，在臍上約2橫指做穿刺點置入Trocar(10mm)，右下腹做穿刺點置入Trocar(12mm)，右上腹做穿刺點置入Trocar(10mm)，左腹做輔助操作孔置入Trocar(5mm)；右上腹穿刺點為觀察孔，將乙狀結腸右側系膜切開，延伸到血管根部，動脈壁向遠端沿血管鞘裸化，腸系膜下動脈分支暴露后清掃淋巴結；將乙狀結腸系膜提起，銳性分離，下至骶前間隙，左至側腹膜；臍上孔換為觀察孔，骶前間隙繼續分離到尾骨尖，并對兩側韌帶進行分離；切開腹膜返折上方腹膜，暴露前列腺及精囊(女性為陰道前壁)，對上緣鄧氏筋膜進行橫斷處理；直腸系膜向下分離至肛提肌裂孔并對腸管進行裸化處理，直腸遠端吻合器切斷后閉合；對乙狀結腸系膜進行裁剪，經輔助切口取出標本，吻合后常規置管。(2)對照組行中央觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術，臍上約2橫指做穿刺點，建立氣腹置入Trocar(10mm)，右下腹做穿刺點置入Trocar(12mm)，右上腹做穿刺點置入Trocar(5mm)，左腹做輔助操作孔置入Trocar(5mm)，其余操作如試驗組。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃時間、淋巴結清掃數量、住院時間。淋巴結清掃時間指切開系膜到D3淋巴結清掃結束。(2)統計兩組手術視野情況。(3)比較兩組術后3d胃泌素、胃動素水平。(4)術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組手術時間、淋巴結清掃時間短于對照組(P<0.05)；兩組術中出血量、淋巴結清掃數量、住院時間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 手術視野情況

試驗組觀察孔位于左右操作器械之間，術中無視野盲區，無需進行導光束旋轉，可充分顯露腸系膜，有助于保護腸系膜及結腸動脈神經叢。對照組觀察孔位于視線左上方，進行腸系膜淋巴結清掃時存在左手器械遮擋，需右旋導光束才能避免遮擋。

2.3 胃泌素、胃動素水平

術后3d兩組胃泌素、胃動素水平比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胃泌素、胃動素水平比較

2.4 術后并發癥發生率

試驗組術后出現腸梗阻2例，切口感染1例；對照組出現腸梗阻3例，切口感染1例，腸黏連2例。兩組比較，試驗組術后并發癥發生率2.88%(3/104)與對照組6.25%(6/96)無明顯差異(χ2=0.649，P=0.421)。

3 討論

觀察孔是腹腔鏡手術術者的“眼睛”，可通過調整合適的角度、位置放大術野，是手術順利完成的重要保證。腹腔鏡直腸癌根治術在進行腸系膜下血管游離操作時，要求較高，需精細化操作，尤其對于保護腸系膜下神經叢、保留左結腸動脈、淋巴結清掃等操作，觀察鏡的位置及擺放至關重要[3]。觀察鏡擺放及位置不同，所呈現出的手術畫面則相差極大，因此，術中如何確保觀察鏡精準顯露術野、同時避免干擾手術器械操作時臨床腹腔鏡手術重點改進方向。

腹腔鏡直腸癌根治術穿刺點經典布局是以臍上2橫指做觀察孔，右下腹為主操作孔，左上下腹、右上腹為輔助操作孔，這種布局方式對腸系膜下動脈根部顯露較充分[4]。但由于腸系膜下動脈根部與鏡頭較近，清掃淋巴結時會出現手術盲區，需大幅度旋轉導光束，翻轉時易造成觀察鏡畫面抖動，導致手術時間延長，且距離術區較近，易污染鏡頭，需反復擦洗，打亂手術節奏。右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術是以腹腔鏡三角分布原則為理論依據，可使操作器械、鏡身不在同一直線而形成視角差，通過視角差避免造成手術器械操作干擾[5,6]。直腸癌手術中，左右器械對目標區域形成夾角接近60°時更符合人體工程學原理，有助于術者操作。右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術可根據60°夾角原則，將觀察鏡對準目標，調整監視器與鏡身新城各行手術中軸線，可方便手術操作[7]。相關研究指出，腹腔鏡直腸癌根治術采用右側觀察孔有助于增強術野顯露，有助于保護腸系膜及周圍血管神經叢，提高淋巴結清掃效率[8]。本研究中兩組術中出血量、淋巴結清掃數量、住院時間、胃泌素及胃動素水平、術后并發癥發生率比較無明顯差異(P>0.05)，且試驗組手術時間、淋巴結清掃時間短于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡直腸癌根治術選擇右側觀察孔與常規中央觀察孔手術效果一致，但可縮短手術時間及淋巴結清掃時間。

另外，本研究總結右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術優勢如下：(1)鏡頭水平照射術區，顯示為多角度畫面，有助于顯露解剖視野，確保術野清晰，可提高手術安全性；(2)可全程顯露腸系膜下動脈，有助于腸系膜下動脈淋巴結清掃；(3)術中無需大幅度調節導光束，減少鏡頭污染，避免反復擦拭鏡頭而延長手術時間、打斷手術節奏。同時，右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術同樣存在一定局限性，術中需轉換觀察孔進行操作，且相較于中央觀察孔多1個10mm穿刺孔。

綜上，右側觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術操作便利，應用于Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者，具有明顯術野優勢，且能縮短手術時間及淋巴結清掃時間，有助于提高手術安全性。