三級醫院專科護士對中國護士處方權認知的質性研究

侯小莉

(川北醫學院附屬醫院小兒外科，四川 南充 637000)

護士處方權是指臨床護理人員在護理實踐中針對患者的心理、飲食以及疾病的發展所作出的護理判斷和決策，并授予開具藥物和相關檢查的權利[1-2]。隨著國內醫療護理事業的蓬勃發展、人們的健康觀念逐步發生了轉變，不再滿足疾病的治療效果，對疾病的預防、康復指導等需求增加，促使護理服務領域不斷延伸，如專科護理門診、延續性護理、互聯網+護理服務等。而目前我國對于獨立診療護士的護理資質還未形成統一的標準和要求，各醫院僅依據護士的學歷及從事相關專業臨床工作經驗等進行確定，沒有健全的法律與管理制度進行保障，我國對護士處方權的滯后理念明顯制約了護理領域的發展[3]。為推進我國護理事業的發展，保障護士專科自主權的合理使用，我院護理管理委員會組織不同護理領域專科護士共13名，對專科護士處方權認知及權利力范圍、影響因素進行質性研究。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選擇在我院工作的不同護理領域專科護士共13名；納入標準：(1)獲取專科護士證書5年及以上且中級及以上職稱的護士。(2)年齡≥35歲。(3)經醫院許可開展了專科護理門診或護理會診。(4)知情同意并自愿參與本研究并接受錄音訪談。排除標準：獲取專科護士資格在我院學習的非本院護士。納入的13例研究對象均為女性，編號A～M，年齡35～57歲，平均年齡(42.77±6.44)歲，受訪樣本量以獲取訪談資料信息達到飽和，數據分析不再具有新的主題呈現為標準。本研究于2020年1-4月共約談13名護理人員，呈現資料飽和。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料(n=13)

1.2方法

1.2.1組建約談小組 由我院護理部組建約談小組，擬定約談提綱擬,在獲得研究對象知情同意后，向其解釋研究目的及過程,并敲定約談時間和場景。由我院重癥專科基地負責人兼護理部副主任負責組建約談小組。

1.2.2制定訪談提綱 根據研究目的制定訪談提綱,在文獻查閱和課題成員討論的基礎上,最終確定訪談提綱內容[4]，主要圍繞以下4點:(1)對我國專科護士處方權持什么態度?為什么？(2)您認為專科護士應具備哪些能力才可以有處方權？(3)嘗試專科護士處方權，您認為護士擁有哪些范圍的處方權限對護理工作會有幫助？(4)目前嘗試專科護士處方權，您覺得會有哪些困境?訪談中鼓勵被訪者充分表達自己的想法與意見。

1.2.3資料收集方法 采用質性研究中現象學方法，受疫情限制，故以通訊、微信等方式對研究對象進行一對一、個體化深入約談的形式進行資料采集。擬定提綱后，向研究對象解釋說明研究目的及過程，獲得研究對象知情同意后約定訪談時間和場景。根據受訪者意愿選擇場景時間,采用半結構式訪談法,以錄音方式對訪談內容進行記錄,每人訪談時間為1～2 h,訪談1次。

1.2.4資料分析方法 訪談結束后及時對13個研究對象進行字母編碼整理。采用Colaizzi現象學資料7步分析法[5]，在約談完成后2 d內把資料進行精選整理：對所有資料進行分揀；整理提取有意義的陳述；提煉并觀點匯集；尋找共性觀點提出主題；綜合解析準確表述；描述該現象的本質結構；將歸納出來的結果回傳研究對象，對內容進行反復核實。最終提煉出的主題與本研究存在一定的關聯性。

1.3質量控制 采用下列方法來確保本研究邏輯的合理性：(1)充分考慮研究對象的代表性。(2)嚴謹、無誤地將采集的資料進行分類歸納整理。(3)按實際情況確定訪談的時間。(4)對同類問題的觀點、結果進行反復溝通確認。(5)將提煉出來結果的真實性讓研究對象進行確認。

2 結果

2.1主題1：支持專科護士在專科護理范圍內具有非藥物及有限藥物處方權。

2.1.1有助于提高護理資源的利用率 隨著我國醫療衛生行業向專科化轉變，現有護士職能不能完全支持獨立診療護士的工作，無處方權是專科護士在工作中遇到的主要困難[7]。因此，13名專科護士均認為在專科護理范圍內具有非藥物及有限藥物處方權，有利于優質專科護理的開展。護士A:“三級醫院專科護士護理具有個性化與專科性特色，在其服務領域見多識廣，專業服務能力不容小覷，開設護理門診，沒有處方權，就沒辦法開方收費等，不利于為患者提供快捷方便的護理服務。”護士J：“醫療與護理密不可分，但醫生的重點在于疾病救治，護士的重點在于身心護理。而各級醫生對護理領域的專業知識不一定較專科護士知曉的更全面，當三級醫院專科護士獨立診療，在專科范圍內具有非藥物及有限藥物的處方權，通過開設護理門診或家庭服務等，不僅有助于提高專科護理資源的利用率，最大限度地滿足患者優質的專業護理需求；還可以緩解患者因‘小問題’到大醫院等醫生看病的困難問題。”

2.1.2節省醫療服務資源，提高專科護士的自主權與積極性 專科護士具有專科范圍內一定的處方權，能提高醫療效果，減輕醫療負擔，節省醫院的醫療服務資源[8]；同時也利于提高護士的自主權與積極性，提供更專業的護理服務[9]。護士D：“晚期癌癥患者多在社區、基層醫療機構或家里度過，腫瘤專科護士與醫生協作對其癌性疼痛進行護理管理；若經醫生授權，具有有限的藥物處方權，不僅可減輕患者痛苦與滿足晚期患者心理需求，還可節省醫療服務資源，緩解大醫院床位短缺的局面、減輕患者經濟負擔，提升護士自主權與工作積極性。”護士M:“我們ICU專科護士在緊急情況下，充分發揮專業知識和技能，開具有限藥物處方，為搶救危急患者贏得時間與生命，提升醫生救治危重患者的概率。”護士F:“護理尿毒癥、糖尿病等患者，護士比醫生有更多的時間全面發掘患者存在或潛在的健康問題以及可能的需求。當專科護士獲得非藥物與有限藥物處方權，能充分發揮其專業所長為患者提供飲食、運動及心理護理等服務，使患者對自身健康做到‘未病先防、既病防變’。不僅為醫生騰出時間去治療病情更嚴重的患者；同時真正實現醫護的高效配合，有利提高患者滿意度。”專科護士專科范圍內具有非藥物及有限藥物的處方權，不僅減輕醫療負擔、節約了醫療資源，同時提高了醫療救治滿意度，因此,授予護士處方權與原有的醫療處方并不是相悖的。

2.1.3有利于護理事業發展 專科護理人員擁有專科范圍內非藥物及有限藥物的處方權，可以開展護理門診、遠程護理會診或多區域執業等，不僅可以提升自己專業領域的護理經驗與基層衛生醫療機構專業護理能力，還能提高自己的經濟報酬。護士J:“隨著我院準許部分專科護士開設護理門診、參與社區護理及‘互聯網+護理服務’等，目前我利用自己的專業知識，在醫院允許的處方權限條件下積極參與，不僅增加了自己的經濟收入，還大大提升了我專科護理領域工作經驗。”護士B:“我的糖尿病護理技能知識專科特色明顯，擁有部分處方權可以獨立為患者提供專業健康服務，同時在專科護理領域我見識與學習的機會更多，并利于護理科研的開展。”護士H:“我們通過遠程護理會診或到基層衛生醫療機構進行專業知識技能的培訓與分享管理經驗等，對基層護理人員的職業技能有不同程度的提升和職業認同有促進作用。”可見，專科護士具有一定處方權，能通過護理門診、基層醫療機構等提升專科護士專業服務能力；同時也提高護士的社會地位，促進護理學科的專業發展。

2.2主題2：主張具有豐富臨床經驗的高年資高學歷專科護士在專科范圍內具有非藥物及有限藥物處方權

2.2.1擁有處方權的專科護士在資歷和學歷上需有一定限制 高年資高學歷護士臨床經驗豐富，熟悉大致藥理學知識，掌握著熟練的護理專業技能知識，臨床評判思維強，適合具有護士處方權。護士E:“接近25年的工作經歷，目前中級職稱，我們已經掌握了豐富的專業技能知識和大量的臨床工作經驗，對護理處方的內容有較強的認知能力，對護理處方的風險有一定預見性。”護士C：“高學歷護理人員，在臨床工作5年左右，專業經驗豐富，大都持有嚴謹的工作態度，能更好的進行護理處方。”護士A：“我院目前允許具有中級及以上職稱、臨床豐富經驗的專科護士開設護理門診或護理會診等，因專業素養高更容易得到患者的認可。”護士H：“全日制本科及以上學歷的護士，在護理教育中相對較系統的學習了藥理學及護理學等知識，臨床批判性思維能力相對較強，對自己的職業發展定位較高，對護士處方權的意愿更強烈些。”護士D:“學歷高的護士，護理教育過程中相對系統的學習并掌握了藥理學知識，在臨床豐富經驗的積累下，且充分了解患者的一般資料和病情后，能較好地掌握有限用藥的適應證、不良反應和用藥劑量，能保證用藥的準確性，有效避免護患糾紛。”可見，受訪者均表示具有中級及以上職稱、本科及以上學歷的臨床經驗豐富的資深護士更適合具有護士處方權。

2.2.2專科護士在專科范圍內更需要擁有非藥物及有限藥物處方權 隨著護理專科化的發展,家庭護理、預防保健、康復指導等多樣化社區護理服務項目逐漸普及,專科護士已成為我國居民全方位健康服務的重要提供者；而且專科護士在某一特殊領域或專門護理領域具有較高的水平和專長，在專業領域更具權威性能充分發揮專業技術和人才優勢[10]。護士J：“專科護士開設護理門診，是通過自己的專業能力根據患者疾病專科特點給予專業護理。如腸造口、PICC的延續護理等。”護士E：“專科護士專業素養相對較高，可以不定期到基層醫療衛生機構或社區對一些慢性病患者開展專科護理知識講座或專科護理技能培訓，如高血壓、各種管道護理等。”目前，在專科護理服務過程中，具有豐富臨床經驗的高年資高學歷專科護士在專科范圍內能夠具有非藥物及有限藥物處方權已勢在必行。

2.3主題3：實施專科護士處方權存在較多不確定因素和風險

2.3.1國家對護士處方權缺少健全政策和相關法律法規 我國現有相關法律法規缺少對護士處方權的規定[11]。護士I:“若因醫生的失誤開出錯的醫囑，而當時執行醫囑的護士也會受到相應的處罰,既然護士在整個環節中始終都承擔著相應的責任，那在對處方權上就應該擁有一定范圍的權限，但是卻沒有法律法規許可護士處方權。”護士K:“我國《護士條例》允許護士在緊急情況下處理患者病情，但國家缺乏護士因緊急處方導致的護患糾紛及醫療事故處理的相關法律知識，難以保障護士處方的合法權益。”護士G:“目前，如PICC患者出院后延續護理，涉及開取沖管藥液，而我們沒有處方權，若處理不當可能引發醫患或醫護糾紛，沒有合法的制度保障專科護士的執業安全。”

2.3.2護士處方缺乏專業的培訓機制與實施方案 目前，我國護士處方權處于探索階段，護士處方教育、準入資格、審查制度、護士處方權的管理等還存在欠缺。獨立診療專科護士沒有處方權利，就不利開展專科護理與收費，雖然在一些醫院允許護士在進行PICC置管維護、傷口換藥時收取一定的治療費；但是，護士在執業過程中處方存在不確定的風險，無法確保護士與患者之間相關權益。護士C:“護士處方權所涉及到的專業領域和專業內容多樣，目前缺乏護士處方知識培訓及安全管理體制。如孕婦待產過程中，沒有醫生的協作與指導，可能因護理處方增加醫療風險，導致醫護糾紛及護理安全隱患。”護士L：“目前我國對護士處方沒有準入制度，沒有法律條文來限定護士處方權的內容與權責范圍，護理處方相關檢查及物資材料相對安全，但藥物處方護理風險較大。”護士E:“長期以來，我國對護理教育缺失處方教育課程，對護士處方缺失實施方案；臨床護士缺乏獨立決策權，人們歷來接受的醫療處方是醫生的權利,認為護理只是單純的打針輸液，護士處方不一定被社會認可，從而引發各種護患矛盾。”

3 討論

3.1健全相關法律制度，減少專科護士處方權風險 我國護士處方權目前還在探索，雖然安徽省成為我國第一個開展護士處方的省份，但是并未在法律層面以及國家政策上承認護士處方權[12]。護士處方權的準入、審查、考核及監管制度尚未完善，缺少相關法律許可給予護士處方安全保障。為適應不斷增長的醫療衛生服務要求，首先需要國家及地方有關部門出臺指導性文件及相關政策，明確專科護士的處方職權范圍，允許部分專科護士在專科服務范圍內具有非藥物及有限藥物的處方權；這樣不僅可以保障專科護士的合法地位，更重要的是保障其安全、合法執業，減少護士處方風險。其次，各省級地方衛生行政主管部門可依據國家法律法規，結合本地區醫療專科護理水平，制定適合本地區狀況的專科護士處方培訓認證和考核監管機制，對具有處方權的專科護士進行動態的考核及嚴格的監管，只有這樣才能促進專科護士處方權規范、健康、有序、合理地發展。

3.2有條件的開放專科護士處方權

3.2.1開設專科護士處方權有關課程 隨著我國護理服務領域逐漸從醫療機構向社區和家庭的延伸，服務內容從疾病臨床治療向慢性病管理、老年護理、康復護理、安寧療護等方面拓展，大眾對專科護士的需求越來越強烈[13]。而專科護士往往被認為具有專科領域最新的護理知識和技能，了解專科內疾病與健康問題處理或管理方法的最新進展，能夠獨立處理專科的疑難護理問題，專科護士通過護理處方教育課程的學習，在自己的專業領域內實施處方實踐(包括藥物處方和非藥物處方)已勢在必行。也就是說，擁有處方權的專科護士必須是經過相關護理處方教育課程培訓后才能認證上崗，這樣即保證了專科護士的執業規范，又保證了執業的安全。

3.2.2設立專科護士處方權準入和管理機制 當下醫療護理隊伍的學歷結構不斷改善，臨床一線護士學歷層次有了明顯的提高，隨著高等護理教育特別是研究生教育的快速發展，這為發展專科護士處方權護理教育創造了條件。(1)申請護理處方教育的準入資質：申請專科護士處方教育者不僅要有扎實的醫學、藥學基本知識及專科領域的護理知識，還要有良好的溝通技能和豐富的臨床經驗，如可以本科學歷且中級及以上職稱的具有豐富臨床專科護士為主。(2)構建完整的護理處方權管理機制：開展護理處方權專項培訓，明確專科護士處方的內容與處方形式，如權威機構出臺的“護士可獨立使用藥物手冊”等，并保障藥物信息的實時更新；為保證處方護士的整體素質及知識的積累，專科護士處方權必須通過考核制度，合格則頒發專科護士處方權證書；專科護士處方權也制定有效期，有效期滿則需重新考核[14]。(3)明確專科護士處方權的權利、義務與法律責任。通過專科護士處方教育課程的學習，不僅可以塑造專科護士新形象,也為發展專科護理教育創造了條件。

3.3明確專科護士處方權益與處方范疇，創造良好護理執業環境

3.3.1借鑒國外優秀經驗 歐美等發達國家的高級護理從業者擁有一定范圍的處方權在國際上已經較為普遍，并且對護士可開具處方的藥物及情況也進行了嚴格的限定；而我國目前尚未有完善的相關法律法規來限定護士處方權的內容與處方者的職責范圍[12]。護士處方權應有別于醫生的處方權，醫生的處方權主要在于疾病的診斷與治療，而護士的處方權應側重于護理領域的非藥物處方或在醫生醫囑范圍內的有限藥物處方權，護士與醫生處方權應當是一種互補的關系[14]。建議我國明確獨診護士處方權的模式及實施權限問題，專科護士在診療服務中與醫生有效溝通、醫護互不干擾與指責，使得醫護處方權處于一個醫護合作共贏的狀態。

3.3.2限定護士處方權適用范圍 本研究中，受訪者表示獨立診療專科護士可以具有非藥物處方權。同時，專科護士可與醫生建立醫護合作組，如慢病患者必須先經過醫生診斷之后，與醫生簽訂協議，嘗試給予專科護士有限藥物掌控權(如慢病患者常規用藥或專科護理門診用藥等)；如重癥科，在特定情境下(如患者突發搶救等情況)可給予專科護士有限藥物處方權，這一部分權利應明確說明使用條件。我國正在嘗試開放護士處方權，如2017年8月，安徽省將78名高年資護士下沉到社區服務中心開展工作并給予她們非藥物處方權[11]。2018年1月，山西省護理學會發布了《新時代護士處方權內容專家共識》[14]，該共識針對臨床護理工作決策主體內容、社區護士處方權內容、糖尿病專科護士處方權內容，在特定情況下腫瘤專科護士、急診科護士的處方權內容等進行了限定，為專科護士處方范疇指引了方向。

綜上所述，專科護理的建立與護理門診的開設是醫療衛生發展的趨勢，為了符合當前護理事業發展的需求，嘗試規范、安全、有效的專科護士處方權實施[3]，必須建立專科護士處方權相應的法律條文與管理制度。護士擁有處方權并不是要代替醫生開具處方的職責，而是一種互補的關系、合作共贏的狀態[14]。目前，我國關于護士處方權的施行還處于萌芽階段，可允許具有豐富臨床經驗的高年資高學歷專科護士在專科范圍內擁有非藥物及有限藥物處方權，不僅能促進專科護士更高效優質的為患者提供便捷的專業服務，滿足人民日益增長的醫療服務需求，也可加快護理學專科的發展。