中文版Braden QD量表在預測NICU患兒壓力性損傷中的應用研究

吳光英 陳劼

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

新生兒重癥監護室(Neonatal intensive care unit,NICU)患兒屬于壓力性損傷(Pressure injury，PI)發生的高風險人群，尤其是早產兒[1-2]、使用醫療器械患兒[1]等特殊人群。據報道[3]，NICU 患兒PI 的發生率為20%；而患兒一旦發生PI，會給其帶來巨大的危害，產生不良影響[4]。預防患兒發生PI的關鍵在于風險評估，目前國內比較常用的是Braden Q量表以及新生兒皮膚風險評估量表(The neonatal skin risk assessment scale,NSARS)，但Braden Q量表因適用人群不包含0～20 d的新生兒，因此對新生兒的整體評估缺乏針對性，同時2種量表對醫療器械相關壓力性損傷(Medical device related pressure injury,MDRPI)的預測效果也不理想[5]。Braden QD量表是在Braden Q量表的基礎上編制而成[6]，可以用于新生兒以及MDRPI的評估。因此，考慮臨床需求，本研究將中文版Braden QD量表應用于我國NICU患兒人群中，初步探索并分析其對患兒PI的預測效果，為臨床實踐提供科學有效的PI風險評估工具。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2019年10-12月就診于復旦大學附屬兒科醫院NICU病房的住院患兒。納入標準：(1)使用醫療器械的住院患兒。(2)家屬自愿參與本研究。排除標準：(1)入院前已經發生PI的患兒。(2)患有影響皮膚觀察的其他皮膚疾病的患兒。本研究已通過醫院倫理審查委員會批準，且在征得患兒家屬同意的情況下，對患兒進行PI評估。樣本量計算根據量表總條目數(n=7)的5～10倍為標準，為防止因無效問卷導致樣本量不足而將樣本量再擴大20%[7]；因此，本樣本量應為42～84例，結合研究時間和人力等條件，本研究最終納入160例患兒。

1.2方法

1.2.1一般資料調查表 經研究者根據研究目的、查閱相關文獻[8-9]和醫院臨床實踐情況自行設計，收集患兒的人口學特征和疾病相關資料，人口學特征資料主要包括性別、入院日齡、出生胎齡、住院和出院日期、新生兒類型(早產或足月)、出生體質量、分娩類型、是否為雙胎或多胎、是否為試管嬰兒等；疾病相關資料主要包括入院診斷、是否手術、患兒PI發生情況等。

1.2.2中文版Braden QD量表 原英文量表分為3個維度，共7個條目：維度1為壓力強度與時間，含2個條目，分別為移動度和感知覺；維度2為皮膚和組織對壓力的耐受性，含3個條目，分別為摩擦和剪切、營養、組織灌注與氧合；維度3為醫療器械，含2個條目，分別為醫療器械的數量和器械重置/皮膚保護[6]。條目6的計分方法是一個器械計1分，≥8個仍計8分，本條目最高計8分，其余每個條目均分為3級，分別為0分、1分和2分，量表總分為0～20分，當總分≥13分有風險，分數越高，風險越高。本課題組在2018年獲得原作者的授權后，對該量表進行了翻譯、回譯、檢譯、跨文化調試以及預調查，最終形成了中文版Braden QD量表，本研究中使用的中文版量表的Cronbach′s α系數為0.760，內容效度為1。

1.3PI的判定標準 PI分期[10]：(1)1期為皮膚完整，指壓不變白的紅斑。(2)2期為部分皮層缺失，真皮層暴露。(3)3期為全層皮膚缺損。(4)4期為全層皮膚和組織缺損。(5)不可分期為被掩蓋的全皮層組織缺失。(6)深部組織損傷為持續的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。MDRPI是指使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致，可以按照上述標準進行分期[11]；而黏膜壓力性損傷是指因醫療器械的使用所致的局部黏膜部位的損傷，該類損傷不能進行分期[12]。

1.4資料收集方法 在獲得護理部和科室護士長的允許后，培訓1名皮膚觀察員，培訓內容為研究的目的、意義、資料收集步驟與方法、PI的分期及皮膚檢查方法等內容，待考核合格后方可進入研究，以保證資料的準確性。由研究者收集符合納入標準患兒的一般資料并使用中文版Braden QD量表進行首次評估，同時由皮膚觀察員進行首次皮膚檢查。此后，2名資料收集者每天按相同程序進行獨立的觀察與評估，直至患兒發生PI/出院/死亡/觀察期滿2周。

2 結果

2.1患兒一般資料 160例NICU患兒的人口學特征，見表1。其中，入院診斷：呼吸疾病111例(69.4%)，消化道疾病14例(8.8%)，血液疾病10例(6.3%)，心血管疾病9例(5.6%)，內分泌疾病12例(7.5%)，運動相關疾病1例(0.6%)，其他3例(1.9%)；手術治療：手術者26例(16.3%)，非手術者134例(83.8%)。

表1 NICU患兒人口學特征(n=160)

2.2患兒PI發生情況 本研究最終共有13例患兒發生PI，發生率為8.1%。其中損傷類型以MDRPI為主，共12例(92.3%)，導致該類損傷的器械有氣管插管4例(33.3%)、無創輔助通氣管路6例(50.0%)、鼻導管1例(8.3%)和胃管1例(8.3%)；無患兒同時發生移動受限相關壓力性損傷和MDRPI。患兒發生損傷時間均集中在入院后1周內。具體發生情況，見表2。

表2 患兒PI發生情況(n=13)

2.3中文版Braden QD量表的各項預測指標 經分析后，中文版Braden QD量表在臨界值大于12分時，其靈敏度和特異度相對平衡，所對應的靈敏度為69.23%，特異度為98.64%，陽性預測值為81.80%，陰性預測值為97.30%，ROC曲線下面積為0.815(P<0.01)。見表3和圖1。

表3 中文版Braden QD量表各臨界值所對應的預測指標 %

圖1 中文版Braden QD量表的ROC曲線

3 討論

3.1NICU患兒PI的發生率 新生兒皮膚薄嫩，加上移動能力、感知覺以及表達不適的能力有限等因素導致了其發生PI的風險增加。本研究中，NICU患兒PI的發生率為8.1%，比文獻報道[3,13]的發生率要低，分析原因：(1)科室中成立了以造口治療師(Enterostomal therapist，ET)為中心的皮膚護理小組進行監督與管理，在臨床實踐中不斷指導和培訓科室護士關于預防患兒發生PI的護理方法，提高了臨床護士對患兒PI的重視程度和落實預防措施的依從性，同時也規范了臨床護士的護理操作，在一定程度上大大降低了PI發生率。(2)可能跟不同研究選擇的研究方法、研究場所、研究對象類型、病種選擇等因素不同有關，最終使得呈現的PI發生率存在一定差異。但在一定程度上也反映了NICU患兒的確存在PI問題，需引起醫護人員的高度重視。NICU患兒常因病情危重，需要借助各項治療儀器進行病情監測。據報道[1]，醫療器械的使用是患兒發生PI的重要原因之一，包括器械的材質硬度、數量等都會增加MDRPI發生風險。本研究中90%以上PI為MDRPI，絕大多數可能跟患兒的疾病診斷有關，因為呼吸疾病的治療往往需要借助呼吸支持設備，護士為保證呼吸設備的正常使用和治療效果，經常會緊緊固定鼻塞或管道，最終導致其發生部位也主要集中在鼻部，這與Fujii等[14]的研究結果基本一致。因此，在臨床實踐中需要針對這些風險因素進行早期干預，以降低患兒PI的發生率。

3.2中文版Braden QD量表對NICU患兒PI的預測效果較好 本研究通過計算各項預測指標發現，當臨界值為>12分時，中文版Braden QD量表的靈敏度和特異度最佳，分別為69.23%和98.64%；若量表的靈敏度較高，特異度很低時，會過高估計患者PI的發生風險，最終導致過度預防和醫療資源的浪費[15]。此外，中文版Braden QD量表的陽性預測值較高，為81.80%，即在量表檢出的高危患兒中實際發生PI的患兒比例高，表明量表對高危患兒的檢出能力較強；同時量表的陰性預測值也較高，為97.30%，提示該量表對非高危患兒的檢出能力也較強。一般來說，AUC值在0.50～0.70時表示診斷價值較低；在0.70～0.90表示診斷價值中等；0.90以上表示診斷價值較高[16]。本研究中量表的AUC值為0.815，表明中文版Braden QD量表的診斷價值處于中等水平。綜上，中文版Braden QD量表對NICU患兒PI的預測效果較理想。

3.3中文版Braden QD量表彌補了現有PI風險評估工具的不足 NICU患兒是PI的高發人群，尤其是MDRPI[1]，目前部分醫院的新生兒病房是將NSRAS量表作為PI風險評估工具，Willock等[17]指出Braden Q量表用于NICU患兒中是可以接受的，因此也有醫院采用的是Braden Q量表[3]。但研究[5]證明兩者對PI預測效果均不佳。Braden Q量表是目前應用比較廣泛的風險評估工具，但該量表其針對的人群是3周～8歲的未合并先天性心臟病的重癥兒童，量表條目中缺乏對醫療器械的評估，對MDRPI的預測效果一般[13]且對合并先天性心臟病患兒的預測效果也一般[18]。而中文版Braden QD量表中納入了醫療器械這一風險因素，評估的內容涵蓋器械數量、器械是否能夠重置以及器械下方的皮膚是否得到保護3方面，該量表除了可以用于Braden Q量表的適用人群外，還可以用于對0～20 d患兒、先心病患兒以及MDRPI的預測，滿足臨床需求。中文版Braden QD量表的應用可以提高護士對MDRPI的認知和重視程度，也能準確、有效地指導兒科護理人員進行風險評估并為高危患兒提供相應的護理措施，尤其可以幫助新入職護士以及低年資護士早期識別風險，從而有效地避免醫療資源的浪費以及降低NICU患兒PI的發生率。

綜上所述，中文版Braden QD量表對NICU患兒PI的預測效果較好，但鑒于本研究的樣本來源以及樣本量存在一定的局限性，今后可開展多中心、大樣本研究，進一步驗證各項預測指標，使其更加適用于我國NICU患兒的風險評估。