醫療檔案信息管理現狀與發展路徑探析

朱 辰

（張家界市人民醫院，湖南 張家界 427000）

醫療檔案管理在醫院的發展中，不單單承擔著醫療、教學、科研、醫院經營管理等重要原始資料的保存管理，其實也是作為醫院的醫療業務、醫務統計、醫學教育等重要的考核依據。它可以不斷地促進醫院的教學以及醫學學科的發展，有著非常深遠的歷史性與重要性意義。

1 醫療檔案管理的基本概述

醫療檔案又可稱為病案信息，是從1921年開始，由北京協和醫院開創先河。過渡到現在，可分為狹義和廣義之分，狹義主要是指對醫院的醫療檔案進行收集、整理、裝訂、編號、建立索引、歸檔、質控、借閱等等管理過程。廣義的醫療檔案管理不單是包含了狹義的含義，還包含對醫院所有的醫療檔案進行研究、統計、篩選、加工以及開發利用，充分地挖掘出醫院病案的價值與作用，根據醫療信息，實現實體化管理，從而為醫院在發展上建言獻策，為醫院的臨床醫學提供必要的案例分析，為醫院相關的醫療科技發展，提供更好的信息與技術支持。延展至今醫療檔案管理的內容主要包含了醫療病案的形成管理、歸檔管理、開發利用三方面。國家自1978年起頒布了《醫療事故處理條例》并不斷修正，因此病案工作早已被醫療單位普遍重視。如今，醫療檔案的管理已從原來的單純服務型向當代的學術型、經營型、社會服務型轉變。醫療檔案資料信息的利用率高，時間及實用性強，將大量的醫療信息資料進行全面系統地收集分析，醫務工作人員能夠準確分析出有價值的醫療信息，支持醫院業務管理、業務建設決策的制定，為醫院醫務人員總結提高醫療技術水平和醫療質控工作提供有利依據。

2 當前我國醫療檔案信息管理的現狀

隨著社會時代的不斷發展變化，醫療檔案信息也發生了巨大的變化。由最初的紙質版檔案信息發展為現在較為盛行的電子版檔案信息，醫療檔案信息的形式在變化，但是其作用和價值并未減弱。然而，在調查研究中發現各大醫院將精力集中在醫術研究以及醫院經營等方面，對醫療檔案信息管理不到位，進而致使醫療檔案不能充分發揮自身作用和價值。

2.1 醫療檔案質量低下，收集、管理不規范

查研究發現我國當前各大醫院都是由住院醫師或者實習醫師來記錄病人的病情、用藥治療信息以及病人的病情等。醫療信息關乎疾病研究和治療，由于住院醫師不如主治醫師更了解臨床癥狀，更具有臨床經驗，以及實習醫師在醫療技術方面較差等諸多原因，使得醫療檔案信息記錄存在錯誤或者不能有效記錄醫療信息，大大降低醫療信息的作用和價值。雖然當前流行電子檔案信息，但是由于醫療人員工作壓力較大，時間較緊，任務較重，不可避免地在整理記錄醫療信息時存在錯誤，導致醫療信息不能在醫療研究和疾病治療方面發揮作用和價值。醫療檔案信息管理不到位，信息記載錯誤，信息記載質量低下等問題，降低醫療信息的作用和價值，阻礙醫療技術的發展和進步。

2.2 醫療檔案利用率較低

當前醫療檔案的主要利用方式是借閱與復印。但是，大部分醫院病案的借閱與復印流程和制度還不完善。在病案借閱方面，沒有專人負責和把關，甚至有的醫院沒有進行借閱登記，什么時間借出去的、借給了誰都沒有明確的記錄，導致很多病案丟失。而在病案復印上，往往是被動式的服務，病人來了之后進行現場復印，醫務工作者缺乏主動的利用病案的理念，導致工作效率低下。

3 醫療檔案信息管理的發展路徑

通過上文敘述可知當前我國醫療檔案管理存在較多的問題，醫療檔案質量低下，收集管理不規范以及醫療檔案沒有得到充分利用等，這些問題的存在影響著醫療技術的進步和發展，為此需要立足問題本身，有針對性地提出醫療檔案信息管理的發展路徑，提升醫療檔案的質量，提高醫療檔案管理的水平。

3.1 病案開發的方法

1）結構化系統開發。該種方法是將結構化、工程化以及生命周期方法結合起來的一種方式。是當前最為成熟也是應用最為廣泛的一種方法，該種方法比較適合于大型系統的開發。其開發階段主要可以分為系統開發準備階段、調查研究及可行性分析階段、系統分析階段、設計階段、實施階段、運行管理與評價階段等。

2）原型化。該種方法并不是太注重對于管理系統全面與調查分析這一方面，主要是注重于開發人員對于用戶需求的理解，還原一個最為原始的系統，之后再通過反復修改，最終實現系統的設計目的。

3.2 提高醫療檔案信息的完整性，并進行科學管理

醫療檔案信息是醫療過程中產生的重要依據，有了醫療檔案信息醫生可以了解病人的病情，對病人進行有效地診斷和治療，因此醫生在治療的過程中一定要提高醫療檔案信息的完整性，并對醫療檔案進行科學管理。在醫療信息收集的過程中需要主治醫生親自做好醫療信息填寫，或者主治醫生要對實習醫生或住院醫生填寫的病案信息做好檢查，確保病案信息的真實有效，減少病案信息收集的錯誤。在醫療信息登記的過程中，由于當前較為盛行電子檔案信息存儲，這就需要醫院安排專門的醫護人員負責醫療信息的登記和檢查，將醫療病案完整、充分地登記到醫院的醫療系統內，避免登陸醫療病案的錯誤，進而形成完整、有效的醫療信息檔案系統便于今后病人病歷查找以及醫療教育和研究。提升醫療檔案信息的質量和水平，提高醫療檔案收集和管理，讓醫療檔案充分發揮自身的作用和價值，進而為醫學的研究和發展作出貢獻。

3.3 完善病案借閱規章制度

醫院工作人員對病案信息數據的分析，判斷醫院的醫療質量，根據實際情況，進一步地提高醫院的醫療水平。因此病案信息是醫院非常寶貴的財富。在病案借閱方面，為加強管理，避免丟失，要完善借閱制度、復印流程。對病案進行分級管理，特別重要的病案不外借只可復印。醫務處為處理醫療糾紛等均登記后借出。借出或查閱病案要進行詳細登記。在病案復印方面，要樹立服務意識，建立起病案復印預約制度，通過提前預約、到點來取的方式，節省病人的時間，提高病案復印的效率。

4 結束語

綜上所述，醫療檔案管理已經不單單是一種檔案工作，醫療檔案對醫院的診斷治療以及醫學教育和研究發揮著重要的作用，為此醫院需要做好醫療檔案信息的管理，提升醫療檔案信息的作用和價值，文章以對醫療檔案管理的現狀進行分析，并對相關的對策進行探討，跟緊時代的潮流，抓緊時代的脈搏，合理利用醫療檔案信息，為醫療事業的發展貢獻一己之力。