肝原發淋巴上皮瘤樣癌1例

張秀翠 劉坤 宋鑫 曲巖 張海陽

患者男，62歲，因肝區不適伴甲胎蛋白升高1周余，于2019年12月31日收治入院。患者慢性乙型病毒性肝炎病史36年余，2014年開始口服恩替卡韋抗病毒治療，2016年替換為阿德福韋酯。否認煙酒史，否認手術史。既往高血壓病史1年余，血壓控制平穩，腹部體檢無殊。輔助檢查：上腹部增強MRI：肝左葉占位(4.0 cm×2.4 cm)，考慮肝癌可能性大(圖1)，肝硬化門脈高壓。AFP：8 922 ng/mL。全血EB病毒核酸測定：EB殼-IgG：45.3；EB殼-IgM：<10；EB核-IgG：376；EB病毒早期抗原IgG：21.2(灰區)

治療方法及結果：入院后完善術前常規檢查，評估患者肝功能后(Child-puge A級)。2020年1月2日全麻下行腹腔鏡下肝S3切除術，術中見腫瘤位于S3實質內，距肝臟表面1 cm左右，大小約3 cm左右，無包膜，切面淺黃色。病理：肝細胞癌伴壞死，腫瘤內見大量淋巴細胞浸潤且表達EBER(圖2)，符合淋巴上皮瘤樣癌表現，MVI：M0，切緣陰性。免疫組化：CK-pan(+)，AFP(+)，Arg-1(部分+)，KI-67(80%)，Vim(﹣)，P63(﹣)，CK5/6(﹣)，PGM-1(﹣)，血管內皮CD31(+)，腫瘤內淋巴細胞EBER(+)，PD-1(+)<1%， PDL-1(+)=10%。特染結果：網狀染色示網狀纖維包繞腫瘤細胞團。患者術后常規行TACE1次。目前未見復發。

圖1 肝臟增強MRI動脈期(藍色箭頭處為腫瘤)

圖2 腫瘤病理HE染色

討論肝淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是肝癌的一種非常少見的病理類型，分為肝細胞型(LEL-HCC)和膽管細胞型(LEL-CC)。其中肝細胞型淋巴上皮瘤樣癌多見于中老年男性，半數患者合并肝炎、肝硬化等基礎疾病。多數患者腫瘤單發，質軟，黃-白-灰相間，包膜完整[1]。

淋巴上皮瘤樣癌最早發現于鼻咽癌中，后來逐漸在其他器官腫瘤中發現該類型。肝淋巴上皮瘤樣癌屬于肝癌中極為少見的類型，由于目前關于該病的研究多以病例報告為主，所以對于該病了解有限，根據目前現有的資料，腫瘤一般早期多見，絕大多數可行根治性手術或者肝移植等，5年生存率明顯優于傳統肝細胞肝癌。

淋巴上皮瘤樣癌發病與EB病毒感染之間的關系密切[2]。本例患者為EB病毒及乙肝病毒雙重慢性感染，EBER陽性，EBER基因是EBV感染的細胞中較豐富的病毒轉錄物，可誘導表達自分泌生長因子和胰島素樣生長因子Ⅰ，促進腫瘤生長。

另外，EBER可以上調白細胞介素6的表達，激活下游STAT3，導致細胞周期抑制基因P21和P27表達下調，促進腫瘤細胞的復制和遷移[3-4]。該類腫瘤最常見的病理特征為瘤內大量淋巴細胞浸潤，這代表了其在肝癌免疫中的特殊性，這一現象多數是腫瘤細胞自身增加驗證基因表達，增加淋巴細胞趨化所致。本例患者進行了PD-1/PDL-1的表達檢測，PDL-1表達為陽性，說明該類患者可考慮免疫治療，但與其他器官的同類腫瘤相比表達偏低[5]。由于肝淋巴上皮瘤樣癌(LEL-HCC)報道較少，特別是曾感染過EB病毒的更為稀少，希望該例患者為進一步闡明淋巴上皮瘤樣癌與EB病毒感染之間的關系提供依據。