磁共振波譜成像檢測(cè)肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)水平診斷非酒精性脂肪肝的價(jià)值

劉小玲 阮君 朱敬松

近幾年NAFLD呈迅速增長(zhǎng)且低齡化發(fā)病趨勢(shì)，香港、上海等區(qū)成人患病率高達(dá)15%左右，且10%～30%的患者10年內(nèi)可能進(jìn)展為肝硬化[1-2]。目前肝穿刺活檢雖是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)檢查，臨床極少被采用；而超聲和CT均屬間接診斷，不能直接探測(cè)肝內(nèi)脂肪含量并行數(shù)值量化[3]。磁共振成像已成為了判斷脂肪變性程度的關(guān)鍵手段，但目前國(guó)內(nèi)外研究多側(cè)重于分析MRS定量診斷(水峰、脂峰峰值及波峰下面積)脂肪肝的價(jià)值，關(guān)于利用MRS檢測(cè)肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)值(FF值)對(duì)NAFLD嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，相關(guān)報(bào)道較少[4-5]。因此，本文旨在探討MRS檢測(cè)FF值診斷NAFLD的價(jià)值。

資料與方法

一、 一般資料

2016年12月至2019年12月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的NAFLD患者138例，男80例，女58例；年齡18～75歲，平均年齡為(46.7±12.6)歲。NAFLD診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；所有患者年齡≥18歲；腹部超聲或CT示脂肪肝；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在MRS檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥、植入心臟起搏器、存在金屬植入物、懷孕等；②合并地中海貧血、肝血色素沉著癥或既往有輸血史；③因患者呼吸偽影導(dǎo)致出現(xiàn)不能解釋的波譜；④甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病及惡性腫瘤；⑤服用他莫昔芬、氨甲蝶呤、丙戊酸鈉、糖皮質(zhì)激素等藥物所致脂肪肝；⑥伴糖尿病急性并發(fā)癥、血液病、重癥感染等機(jī)體代謝狀況嚴(yán)重紊亂的特殊情況。參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷NAFLD嚴(yán)重程度，138例患者中輕度64例，中度22例，重度52例。

二、CT檢查方法

CT采用日本Toshiba公司 Aquilion 64層螺旋CT予以腹部常規(guī)平掃。CT診斷NAFLD的主要依據(jù)為肝臟密度普遍降低，CT肝/脾<1.0，其中CT肝/脾<1.0且>0.7者判斷為輕度NAFLD，CT肝/脾≤0.7且>0.5者判斷為中度NAFLD，CT肝/脾≤0．5者為判斷為重度NAFLD[9]。

三、MRS檢查方法

于CT檢查后3 d內(nèi)，采用德國(guó)西門子公司Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀行腹部MRI單體素氫質(zhì)子磁共振波譜成像(1H-MRS)掃描。囑受檢者M(jìn)RI檢查當(dāng)天盡可能少量飲食，促使胃腸蠕動(dòng)偽影減少，檢查前訓(xùn)練受檢者呼吸，選擇仰臥位、頭先進(jìn)體位，線圈選擇體部8通道柔線圈，將腹帶束于腹部，降低呼吸幅度。1H-MRS采用單體素SVS-135序列，設(shè)置成像參數(shù)，掃描野(FOV)20 mm×20 mm×20 mm，重復(fù)時(shí)間(TR)1 500 ms，回波時(shí)間(TE)135 ms，翻轉(zhuǎn)角90°。選擇消水抑制，注意選取肝內(nèi)體素時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離肝臟邊緣，并避開膽管、血管等結(jié)構(gòu)。圖像后處理應(yīng)用其自帶B15軟件包，經(jīng)Spectroscopy、交互式處理、添加水峰(water峰，確保峰值達(dá)4.7×10-6)、添加脂峰(lip峰，維持峰值為1.33×10-6)、去掉水參考處理流程后，點(diǎn)擊Automatic行曲線擬合計(jì)算，獲取水峰和脂峰峰下面積(Iwater、Ifat) ，通過(guò)創(chuàng)建代謝物表格、添加參照代謝物組合lip+water(值為1.0)，最終獲得FF值。FF值=Ifat/(Iwater+Ifat)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同程度的NAFLD患者M(jìn)RS波譜譜線分析

138例NAFLD患者均順利完成MRS檢測(cè)。所有患者M(jìn)RS譜線water峰和lip峰均呈現(xiàn)雙峰表現(xiàn)，其余物質(zhì)與直線接近(圖1)；其中輕度和中度患者均呈前高后低雙峰表現(xiàn)，即高water峰、低lip峰，而重度患者呈前低后高雙峰表現(xiàn)，即低water峰、高lip峰。

二、不同程度的NAFLD患者FF值分析

138例NAFLD患者FF值為32.9±8.5，其中輕度、中度、重度NAFLD患者FF值分別為28.4±6.6、32.2±8.7、38.8±10.7。其中，輕度NAFLD患者FF值顯著低于中度、重度NAFLD患者(t=2.141、6.420，P=0.035、0.000)，中度NAFLD患者FF值顯著低于重度NAFLD患者(t=2.555，P=0.013)。FF值與NAFLD嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)(秩相關(guān)系數(shù)rs=0.838，P<0.001)。

三、 NAFLD患者FF值與肝/脾CT比值的關(guān)系

NAFLD患者FF值與CT肝/脾呈負(fù)相關(guān) (r=-0.920，P<0.001，圖2) 。

討 論

有報(bào)道表明，肝細(xì)胞脂肪變性是誘導(dǎo)不明原因肝硬化的關(guān)鍵因素，4%～5% 的患者最終進(jìn)展至肝硬化[8-10]。另有研究顯示，NAFLD患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也與肝細(xì)胞脂肪變性密切相關(guān)[11]。因此，尋找一種可靠的評(píng)價(jià)NAFLD患者肝細(xì)胞脂肪變性情況的指標(biāo)尤為重要。以往報(bào)道顯示，常規(guī)形體指標(biāo)如體質(zhì)量指數(shù)、腰圍等與NAFLD嚴(yán)重程度僅呈弱中等程度相關(guān)，在預(yù)示NAFLD嚴(yán)重程度方面存在一定局限性；而常規(guī)血生化指標(biāo)與NAFLD嚴(yán)重程度呈低度相關(guān)性及無(wú)相關(guān)性，因此認(rèn)為其無(wú)法對(duì)NAFLD嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)及評(píng)價(jià)[12]。近年來(lái)，MRS被證實(shí)在阿爾茨海默癥、早期肝性腦病、肝硬化等疾病診斷及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用[13-14]。

MRS譜線water峰和lip峰均呈現(xiàn)雙峰表現(xiàn)，即在4.6×10-6處可見高尖狀water峰，在1.2×10-6處可見高聳狀lip峰

圖2 NAFLD患者FF值與CT肝/脾的線性相關(guān)圖

本研究結(jié)論顯示，輕度NAFLD者FF值明顯低于中度、重度NAFLD者，中度NAFLD者FF值明顯低于重度NAFLD者，證實(shí)隨著FF值的上升，患者病情越嚴(yán)重。通過(guò)進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)NAFLD者FF值與CT肝/脾呈負(fù)相關(guān)。綜合上述結(jié)果，推斷FF值同樣可對(duì)NAFLD嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以往報(bào)道認(rèn)為，CT肝/脾雖是評(píng)價(jià)NAFLD較為成熟的影像學(xué)方法，但由于CT輻射劑量較大，無(wú)法對(duì)肝內(nèi)脂肪含量進(jìn)行測(cè)量，故無(wú)法提供肝內(nèi)脂肪變化數(shù)值，評(píng)估患者預(yù)后方面受限。而利用MRS獲取FF值，可評(píng)估肝內(nèi)脂肪含量，進(jìn)一步得出在NAFLD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方面FF值明顯優(yōu)于CT肝/脾。瞿歡佳等[15]通過(guò)對(duì)124例NAFLD、慢性乙型肝炎及乙型肝炎合并脂肪肝患者進(jìn)行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)MRS可診斷肝臟脂肪變程度，且不受患者性別、年齡、乙型肝炎病毒感染等因素的影響，與人體質(zhì)量指數(shù)、脂質(zhì)代謝存在一定相關(guān)性。李斯婕等[16]報(bào)道顯示，利用MRS對(duì)肝內(nèi)脂肪含量進(jìn)行檢測(cè)，獲取FF值，對(duì)判斷NAFLD患者病情嚴(yán)重程度具有一定價(jià)值，與本結(jié)論相符。但有報(bào)道認(rèn)為，MRS對(duì)少量脂肪的敏感性更高，隨著脂肪含量的不斷增多，噪聲隨之增大，故認(rèn)為MRS可能更適合輕度脂肪肝的量化評(píng)估，有待今后深入探討[17]。筆者認(rèn)為，隨著NAFLD患者病情的逐漸加重，肝臟密度減低，CT肝/脾不斷下降，F(xiàn)F值逐漸增大。但MRS波譜質(zhì)量決定FF值的準(zhǔn)確性，而感興趣區(qū)位置選擇、場(chǎng)強(qiáng)均勻性、飽和帶設(shè)置與MRS波譜質(zhì)量密切相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)確保感興趣區(qū)與肝邊緣相距1 cm以上，同時(shí)應(yīng)注意感興趣區(qū)至肝上、下緣的距離應(yīng)大于設(shè)定體素高度，預(yù)防實(shí)際所測(cè)體素低于設(shè)定體素而致使掃描失敗；另外，體素內(nèi)應(yīng)注意只包含肝組織，盡可能避免出現(xiàn)粗大膽管和血管，采用“井”字形對(duì)飽和帶進(jìn)行充分保護(hù)，于掃描前確保自動(dòng)勻場(chǎng)。MRS采集耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，易受患者運(yùn)動(dòng)干擾，尤其是腹部，呼吸運(yùn)動(dòng)可促使體素失配準(zhǔn)及波譜共振的線寬增寬，故臨床上可借助運(yùn)動(dòng)矯正序列減輕運(yùn)動(dòng)對(duì)MRS的不良影響。

綜上，利用MRS獲取FF值，在NAFLD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)上明顯優(yōu)于CT肝/脾，臨床應(yīng)用積極推廣。但考慮本研究未納入正常無(wú)NAFLD者進(jìn)行對(duì)照分析，故今后需進(jìn)一步深入研究。