特發性非肝硬化性門靜脈高壓癥的臨床及病理特點分析

王晴晴 彭宇輝 唐艷芳

特發性非肝硬化性門靜脈高壓(INCPH)原因不明。大多數INCPH患者出現門靜脈高壓癥的表現，包括靜脈曲張破裂出血、脾大、脾功能亢進等，但腹水、肝性腦病的發生率較低[1-3]。目前INCPH尚無特異性的診斷方法，臨床表現易與其他原因導致的失代償期肝硬化相混淆，容易導致誤診、漏診。本研究回顧性分析INCPH患者與病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的臨床特點，以及INCPH患者肝臟病理特點，為INCPH的診斷提供更多的臨床證據。

資料與方法

一、研究對象

收集2013年至2019年在解放軍總醫院第五醫學中心住院的INCPH患者及病毒性肝炎失代償期肝硬化患者共44例，包括INCPH患者23例，男性9例，女性14例，年齡為(39.8±15.4)歲；病毒性肝炎失代償期肝硬化患者21例，男性17例，女性4例，年齡為(53.3±11.2)歲。INCPH的診斷符合2015 年歐洲肝病學會肝臟血管病臨床實踐指南中的診斷標準[4]。排除標準：嗜肝病毒感染(HAV、HBV、HCV、HEV等)、非嗜肝病毒感染(EBV、CMV等)、脂肪肝、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、Budd-Chiari綜合征、α1 抗胰蛋白酶缺乏癥及肝豆狀核變性等遺傳代謝性肝臟疾病。病毒性肝炎肝硬化包括乙型肝炎和丙型肝炎失代償期肝硬化患者，診斷標準符合《肝硬化診治指南》[5]。

二、觀測指標及檢測方法

觀察記錄入組患者的首發癥狀及其肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大等陽性體征；采用全自動血液分析儀檢測血常規；采用全自動生化分析儀檢測肝功能；采用全自動凝血儀檢測入組患者凝血功能；對入組患者行肝臟彈性檢測、腹部超聲、腹部 CT(平掃 + 增強)或腹部 MR(平掃 + 增強)；其中34例患者行胃鏡檢查；23例INCPH患者行肝穿刺，將肝組織經4% 中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續組織切片，進行HE染色。

三、統計學方法

結 果

一、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組一般資料比較

INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組性別及年齡相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。與INCPH組相比，病毒性肝炎失代償期肝硬化組RBC、PLT、PT、Alb、CEA明顯降低，而INR、ALT、AST、TBil、LSM、CTP明顯高于INCPH組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但WBC、HGB兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

二、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組影像學比較

與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組脾臟增厚、門靜脈結構紊亂、門靜脈海綿樣變性、側支循環建立，差異均有統計學意義(P<0.05)，而門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾靜脈直徑/門靜脈直徑、脾大發生率均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組胃鏡下表現比較

INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比較，門脈高壓性胃病發生率以及食管和胃底靜脈曲張程度均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組一般資料比較

表2 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組影像學比較

表3 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組胃鏡下表現比較(例)

四、INCPH的病理特點

23份病理標本中，肝細胞排列基本正常、均未見到確切假小葉形成、門靜脈未見血栓形成。14份有不同程度的小葉內靜脈及中央靜脈擴張；12份有匯管區不同程度的擴大，其中8份伴有不同程度的纖維間隔形成；16份可見肝細胞區域水樣變，其中8份伴點灶狀壞死；11份肝竇擴張；2份膽管周圍纖維化。

討 論

INCPH曾被稱為特發性門脈高壓、非肝硬化性門靜脈纖維化、肝門脈硬化癥、閉塞性門靜脈病、結節性再生性增生、不完全分割性肝硬化、良性肝內門靜脈高壓等，現在國際上統一命名為INCPH[6]。INCPH的門靜脈高壓屬于竇前性門靜脈高壓，主要表現為食管胃底靜脈曲張、腹水、門脈側枝形成、脾大(伴或不伴脾功能亢進)等癥狀，一般肝臟儲備功能良好，沒有肝硬化的組織學證據，發病原因可能與感染、藥物和毒物、免疫異常、遺傳易感因素、易栓傾向等有關[3,6]。

INCPH的發病呈地域性，不同的地區性別和年齡存在差異，印度以男性、青少年及兒童為主，日本以中年女性為主[3,7]。本研究發現，與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組以中年女性多見。有報道[2,8]，INCPH通常早期出現門靜脈高壓癥，以靜脈曲張破裂出血為主，而腹水是短暫的。本研究提示，INCPH組以消化道出血為主要就診癥狀，而病毒性肝炎失代償期肝硬化組以腹水為主要就診癥狀。

國內外有報道，INCPH有脾功能亢進的臨床表現，主要表現為貧血、白細胞、血小板減少[3,6]。本研究發現，INCPH組的WBC、RBC、HBG、PLT計數均低于正常值，其中RBC及PLT計數均明顯高于病毒性肝炎失代償期肝硬化組。目前國內外報道多是針對INPCH的特點進行分析，涉及與失代償肝硬化比較的報道較少。本研究將INPCH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比較，發現代表肝臟合成及儲備功能的PT、Alb、CHE、PCT，INPCH組明顯高于病毒性肝炎失代償期肝硬化組，而代表肝臟炎癥的ALT、AST、TBil，INPCH組明顯低于病毒性肝炎失代償期肝硬化組，反映肝硬化程度的LSM值在INCPH組中偏低，INR在病毒性肝炎失代償期肝硬化組明顯偏高，與大多數報道相符合[3,6,9,10]。國內有關INCPH影像學及胃鏡的研究提示，INCPH影像學上存在脾大、門靜脈海綿樣變性、側支循環建立、門靜脈周圍纖維化、肝靜脈“枯樹枝”征等表現，胃鏡檢查提示有食管胃底靜脈曲張的表現，但缺少對照組[11-15]。本研究也發現，INCPH組有明顯脾臟增厚、門靜脈結構紊亂、門靜脈海綿樣變性、側支循環建立；且與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾靜脈直徑/門靜脈直徑、脾大發生率、門脈高壓性胃病發生率以及食管和胃底靜脈曲張程度無明顯差異。

本研究中，23例INCPH患者肝組織的病理特點主要包括：無確切假小葉形成，門靜脈無血栓形成，小葉內靜脈及中央靜脈擴張，匯管區不同程度的擴大，肝細胞區域水樣變，肝竇擴張，與報道一致[12,13,16,17]。

綜上所述，INPCH與失代償期肝硬化存在相似性，其門靜脈高壓癥較明顯，肝臟功能較好，但目前仍缺乏特異性的臨床診斷手段，其病理特征存在相對特異性，但其他導致門靜脈高壓癥的病變也可能會有相似的病理表現。因此對于INCPH的診斷需要結合臨床、實驗室檢查、影像學、病理表現等綜合分析，在排除其他疾病的基礎上才能診斷INCPH。本研究因數據相對偏少，存在一定的局限性，僅對INCPH的診斷提供一定的臨床依據，以后還需繼續擴大觀察病例數，以獲得更準確的研究結論。