肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的影響因素分析

陳旭峰 許亞鳳 周志華 向正國 湯小龍 楊勝蘭 鄭揚

近年來，內鏡逆行性胰膽管造影術在肝硬化治療中表現頗為突出，該術式不僅成功率高，具有良好的治療效果，還具有創傷性小、手術時間短、術后恢復快等多個優點[1-4]。但仍有部分患者術后仍存在較高并發癥風險，影響治療效果，不利于患者預后[5-6]。可見，盡早發現患者術后可能的并發癥風險因素并給予干預，對減少術后并發癥發生、提高治療效果、改善患者預后意義重大。本研究主要觀察肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥發生情況，并分析可能導致并發癥發生的影響因素，以指導臨床。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年3月期間于中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院接受內鏡逆行性胰膽管造影術治療的96例肝硬化患者臨床資料，其中男性患者53例，女性患者43例；年齡20～81歲，平均年齡(47.84±12.31)歲；體質指數(體質指數<18.5 kg/m2為體重過輕、18.5 kg/m2≤體質指數≤23.9 kg/m2為正常、24 kg/m2≤體質指數≤27.9 kg/m2為超重、體質指數≥28 kg/m2為肥胖)17.2～27.4 kg/m2，平均體質指數(21.14±1.07)kg/m2；文化程度：初中及以下學歷17例，高中/中專學歷43例，大專及以上學歷36例。(1)納入標準：①經肝組織活檢等檢查確診為肝硬化；②病歷資料、影像學資料、隨訪資料均完善。(2)排除標準：①心肺功能或腎功能不全；②急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作；③內鏡檢查禁忌證；④重度膽管感染。

二、研究方法

依據肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后有無發生并發癥情況，將本研究內入選者進一步劃分為并發癥組與無并發癥組。

分別記錄兩組患者的性別、年齡、肝硬化病因、癥狀、是否合并食管靜脈曲張(經電子內鏡檢查明確診斷)、是否合并腹水(任何病理狀態下導致腹腔積液體積≥100或200 mL)、既往奧狄括約肌功能障礙(SOD)病史、有無反復插管、術中是否預切開、是否行活檢、是否行胰管造影、有無膽管支架、有無術中出血(以臨床癥狀為主，出現嘔血或者黑便，或者血紅蛋白下降大于2 g/dL)。

術后并發癥：①出血：臨床出血(不僅是內鏡下)，血紅蛋白降低<3 g/L，或需要接受輸血治療；②穿孔：可能或很少的液體滲漏，通過補液或吸引治療可以痊愈；③胰腺炎：術后24 h血淀粉酶超過正常值的3倍；④膽管炎：體溫>38 ℃，需要內科或經皮介入治療為中度，感染性休克或需外科治療為重度。若患者合并兩種以上并發癥視為發生1例。患者及家屬對病歷資料、隨訪資料等查閱知情并同意，研究的設計符合醫學倫理相關規定。

三、統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，將經單因素檢驗結果顯示有統計學意義的變量作為自變量，并賦值，將肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥作為因變量，經Logistic多因素回歸分析找出最終的影響因素結果，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、術后并發癥發生情況

全部96例患者術后發生并發癥18例，發生率為18.75%(18/96)。

二、肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的單因素分析

初步采用組間卡方檢驗行單因素分析結果顯示，性別、年齡、肝硬化病因、癥狀、活檢、膽管支架、術中出血均與肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥無關(P>0.05)；食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復插管、胰管造影、預切開均可能是肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

三、肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的Logistic多因素回歸分析結果

將合并食管靜脈曲張、合并腹水、SOD病史、反復插管、胰管造影、預切開作為自變量，以術后發生并發癥作為因變量，有賦值為“1”，無賦值為“0”，經Logistic回歸分析結果顯示，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復插管、胰管造影、預切開均是肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

討 論

內鏡逆行性胰膽管造影術是肝硬化患者并發膽胰系統疾病的主要治療術式，可有效改善患者病情，但仍有部分患者術后發生膽管炎、胰腺炎、出血等多種并發癥，影響治療效果，更甚者增加死亡風險[7-8]。因此，探討分析影響肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的影響因素，對早期采取針對性措施進行預防及干預極為關鍵。

表1 肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后 發生并發癥的單因素分析[n(%)]

目前，關于影響肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的因素研究已有開展，但各研究的結果存在較大差異，目前仍未能形成統一結果。本研究通過采集96例患者病歷資料，將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素回歸分析檢驗結果顯示，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復插管、胰管造影、預切開均是肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的影響因素。逐個分析其可能的原因：①合并食管靜脈曲張的肝硬化患者自身即存在較大的出血風險，接受手術后，由于手術應激反應、免疫功能減弱等多種因素，故更容易發生術后出血[9]。②腹水是肝硬化失代償期的重要表現，肝硬化患者合并腹水常與肝功能儲備不足有關，可造成血小板數量減少、凝血酶原時間延長，凝血功能異常，使其術后出血風險增高[10]。③反復插管損傷乳頭即胰管括約肌是引起術后胰腺炎常見原因，且隨著插管時間延長，胰腺炎的發生風險也隨之增加，尤其是當插管時間>60 min時，胰腺炎的發生概率可見明顯提高[11]。④既往有SOD病史的患者，其乳頭括約肌很可能發生痙攣，導致插管困難，進而延長插管時間，甚至插管失敗，極易引發術后胰腺炎等并發癥[12]。因此，在肝硬化患者接受內鏡逆行性胰膽管造影術治療前，應詳細詢問了解患者的既往病史等基本資料，制定出一套相應的預處理措施及術后干預方案，并確保操作者術中操作輕柔、緩慢，以減少術后并發癥的發生，促進患者術后恢復[13]。⑤研究指出，胰管造影是引發內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥的一個高危因素，向胰管內注射造影劑會破壞胰管內流體動力學的穩定狀態，造成腺泡受損，從而增加胰腺炎發生風險；導絲進入胰管對胰腺炎的發生無明顯影響，分析其原因可能與大多數胰管插管術中行胰管支架植入及鼻胰管具有密切關聯，胰管通暢是預防胰腺炎的有效措施，故應盡量避免采用胰管造影，改用導絲引導等方法[14-15]。⑥預切開是內鏡逆行性胰膽管造影術中常見操作，而胰管對電切所引起的熱損傷具有較高的敏感度，可引起周圍組織水腫，造成胰管暫時性阻塞而引發胰腺炎[10，16]。因此，術中可選擇混合電流切開，且切速不宜過快，同時還需要密切注意切開的方向，可有效預防胰腺炎，必要時可預先對切開部位的黏膜下給予腎上腺素，利于減少術后出血發生[17]。

表2 肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后發生并發癥的多因素Logistic回歸分析結果

綜上所述，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復插管、胰管造影、預切開等均會提高肝硬化患者內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥發生風險，對于存在這些影響因素的患者，臨床應積極給予合理干預，以降低預后風險。