抗核抗體陽性程度與藥物性肝損傷臨床特征及預后的相關性研究

王艷 王昱 王嵐 田秋菊 楊瑞園 李柯鑫 劉立偉 魯一達 王曉明 王宇 歐曉娟 賈繼東 趙新顏

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)發病率為14～23/10萬人年[1,2]，占美國急性肝衰竭病因的13%。DILI臨床表現及預后多種多樣，13%～17%患者病程遷延6個月以上，2%～4%患者需要肝移植，6%～8%患者死亡[3]。

特異體質型DILI發生發展與免疫功能紊亂密切相關[4]，約67%的DILI患者出現抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)陽性[5]；這其中有部分是甲基多巴、米諾環素、呋喃妥因、他汀類等藥物誘導的自身免疫性肝炎(drug induced autoimmune hepatitis, DI-AIH)，但不具備AIH特征的DILI患者也可以出現ANA陽性，而ANA陽性DILI患者更容易慢性化，且肝衰竭比例更高[6-9]。但也有研究提示ANA陰性與陽性DILI患者，在致肝損傷藥物、性別、年齡、體質指數、臨床表現、實驗室檢查指標、肝損傷嚴重程度、預后等方面無明顯差異[5]。

本研究對北京友誼醫院肝病中心10年來住院的DILI患者進行回顧性分析，通過比較不同效價ANA的DILI患者人口學特征、生化學、免疫學指標及預后，旨在明確ANA陽性程度對DILI臨床特征及預后的影響。

材料與方法

一、研究對象

2009年1月至2019年1月在北京友誼醫院肝病中心住院患者共710例，排除108例，最終納入602例(見圖1)。本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會同意批準(批件號2020-P2-300-01)。

圖1 入組患者篩選流程圖

納入標準：滿足以下三條中的任一情況，①ALT或AST≥5×ULN；②堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)≥2×ULN；③總膽紅素(total bilirubin，TBil)>2×ULN同時ALT(或AST)≥3×ULN；或國際標準化比值(INR)>1.5；④ALT或AST>3×ULN并伴有進行性加重的乏力、發熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多>5%；⑤RUCAM評分≥3分。排除標準：①RUCAM評分<3；②合并肝臟基礎病：病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、缺血缺氧性肝損傷、寄生蟲感染等；③器官移植術后；④臨床及實驗室檢查數據不完整。

二、研究方法

收集致肝損傷藥物信息和發病時初次ANA結果(均采用間接免疫熒光法檢測)，根據ANA將患者分為4組：ANA陰性組，ANA1:80陽性組，ANA 1:160陽性組，ANA≥1:320陽性組。收集并比較患者的人口學特征、臨床表現及實驗室檢查數據，包括血常規、肝生化、腎功能、血脂、凝血功能、免疫球蛋白等；根據發病初ALT、ALP值計算R值，并將DILI分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型；根據臨床轉歸分為恢復正常、慢性化、肝硬化、死亡或肝移植，比較各組患者臨床轉歸的異同。

三、統計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用ANOVA檢驗；非正態分布數據以M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。分類變量以個數(百分比)表示，組間比較采用方差分析。多重比較采用Bonferroni校正。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、不同ANA狀態DILI患者臨床特征比較

如表1所示，4組患者均以女性為主，隨ANA效價升高，女性比例增加，住院時間顯著延長。最常見的癥狀依次為黃疸、尿色加深、乏力、納差、惡心、腹脹，其他少見癥狀為瘙癢、嘔吐、腹痛、厭油膩等，其中ANA 1:160組出現乏力、納差、厭油膩的比例更高。

表1 不同ANA狀態DILI患者的臨床特征比較

續表1

二、不同ANA狀態DILI患者生化及免疫學指標比較

如表2所示，比較4組肝臟生化指標發現，ALT、AST、ALP、谷氨酰轉肽酶(Glutamyl transpeptidase，GGT)、TBil均無顯著差異。4組血清白蛋白、凝血酶原活動度依次顯著降低；提示隨ANA效價升高，肝臟合成功能下降。血清球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA依次升高，提示隨ANA滴度升高，免疫紊亂程度加重。

表2 不同狀態DILI患者生化及免疫學指標比較

三、不同ANA狀態DILI患者患結締組織病比較

4組患者合并結締組織病的比例依次升高1(0.6%)、8(2.8%)、5(5.0%)、6(13.3%)，差異有統計學意義(χ2=19.364，P<0.01)，其中涉及的結締組織病依次為干燥綜合征(9例)、類風濕關節炎(4例)、未分化結締組織病(3例)、系統性紅斑狼瘡(2例)、風濕性多肌痛(1例)、成人Still病(1例)。相對于其他結締組織病，干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡更易出現高效價ANA陽性及免疫球蛋白升高，合并干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡的患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320組(見表3)。

表3 不同ANA狀態DILI患者患結締組織病的比較(例)

四、不同ANA狀態DILI患者臨床結局比較

表4列出了4組患者的臨床轉歸，隨ANA效價升高，生化復常的比例依次降低，而慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，總體臨床結局比較差異有統計學意義(χ2=22.891，P=0.006)，提示DILI患者的ANA效價越高，預后越差。經隨訪有28例死亡或肝移植，其中24例肝病為直接原因；另有2例肝損傷嚴重程度1級的患者分別死于肺部感染和消化道出血；2例肝損傷嚴重程度3級的患者分別死于腎癌和肝硬化并發癥。DILI對4例患者的死亡均有促進作用。

討 論

免疫功能紊亂在特異體質型DILI的發生發展中有重要作用，部分DILI患者可出現自身抗體陽性[10]。本研究ANA陽性比例為70.6%，Weber等[5]報道約67%的DILI患者ANA>1:100，王欣欣等[11]報道DILI患者ANA陽性率為64.5%，與本研究結果相似。兒童DILI患者ANA陽性率為46%，高滴度陽性比例高于成人[7, 12]。美國DILI研究提示引起ANA陽性的DILI，部分為米諾環素、甲基多巴、呋喃妥因、托莫西汀等引起的DI-AIH；本研究中致病藥物以中草藥或保健品占多數，排除DI-AIH后，ANA陽性比例仍然較高，提示免疫機制參與了中草藥或保健品肝損傷。

本研究中各組年齡呈增加趨勢，這與西班牙研究發現自身抗體陽性DILI中位年齡(58歲)較自身抗體陰性組年齡(50歲)高這一結論相似[13]。本研究中4組均以女性為主，且隨著ANA效價升高，女性比例呈升高趨勢，這一變化趨勢與自身免疫性疾病女性更多見吻合。

隨ANA效價升高，血清白蛋白、PTA顯著降低，住院時間延長，慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，提示ANA效價越高，其肝臟合成功能降低更顯著，患者預后越差。國外研究提示ANA≥1:400和ANA<1:400的患者臨床結局無明顯差異[5]，與本研究結果不同；王欣欣等[11]研究提示ANA≥1:320患者慢性化比例更高，與本研究結果類似。以上國內外研究結論不同，可能與研究人群、種族、遺傳背景、用藥構成不同、實驗室檢測方法及參考值不同等多種因素有關。

本研究發現隨ANA效價升高，合并結締組織病的比例依次升高，而其中干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320兩組。西班牙DILI注冊網研究同樣發現自身抗體陽性DILI患者合并自身免疫性疾病的比例高于ANA陰性DILI(21%比6.7%)[13]，與本研究的結果一致。本研究中隨ANA效價升高，血清IgG、IgM、IgA水平呈升高趨勢，提示患者的免疫紊亂程度隨ANA升高而加重。Lammert等[14]研究發現特異性IgG和 IgM可能將有助于區分DI-AIH和AIH，對于特異體質型DILI而言，IgG、IgM、IgA或許對判斷病情及預后有一定幫助。

本研究發現，ANA陽性程度越高的DILI患者，肝損傷合成功能減退越顯著、免疫功能紊亂程度越高、住院時間越延長、預后越差，提示臨床醫生應重視對ANA高效價陽性DILI患者的隨訪，警惕疾病慢性化，對DILI的診治有一定指導意義。然而本研究為單中心住院患者的研究，在藥物構成、病情嚴重程度方面均與門診病人有所不同，不能代表DILI的普遍情況，本研究結論尚需進一步驗證。

表4 不同ANA狀態DILI患者臨床結局的比較[例(%)]