移動管理方案在膀胱癌行回腸膀胱造口患者中的應用研究

奉琴，馮先瓊，何其英，范冬萍，鄧蘭

（四川大學華西護理學院 四川大學華西醫院泌尿外科 華西泌尿研究所，四川 成都610041）

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤， 以老年人居多[1]。 肌層浸潤性膀胱癌治療金標準為根治性膀胱切除術， 術后需永久留置回腸膀胱造口或輸尿管皮膚造口[2-3]。回腸膀胱造口患者尿流改道、腹壁造口的護理是長期性的， 出院后患者才真正開始面對有造口的生活并且獨自護理回腸膀胱造口[4]，但出院后回腸膀胱造口專業護理可及性的缺失， 會使患者出現各種護理問題[5]。 而目前僅有少量學者借助微信平臺對回腸膀胱造口患者適應水平及自護能力進行研究[6-7]，難以滿足回腸膀胱造口患者專一性、獨特性、可行性及高效性的健康指導需求[8]。 因此，針對回腸膀胱造口患者其疾病特點和護理能力， 應實施更全面、 更科學的指導方法滿足其對造口護理技術和知識支持的長期需求[9]。 筆者借助微信公眾平臺及視聽多媒體在膀胱癌行回腸膀胱造口患者中開展移動管理方案的研究以期為臨床回腸膀胱造口患者延續護理提供實證依據，現報道如下。

1 一般資料

本研究為非同期對照試驗， 經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準【2019 年審（867）號】。選取成都市某三級甲等綜合醫院泌尿外科病房63例膀胱癌行回腸膀胱造口患者為研究對象，男性52例（83%），女性11 例（18%）；年齡（65.13±8.61）歲；初中及以上學歷者45 例（71%）；手術方式中腹腔鏡44 例（70%），開放性15 例（24%），機器人4 例（6%）；住院時間中位數及四分位數間距為13.00（11.00，17.00）d；住院費用中位數及四分位數間距為60 414.96 （53 746.62，71 833.12）元；退休者38 例（60%）；家庭月總收入3 000 元及以上者32 例（51%）；非獨居者59 例（94%）；醫保支付62 例（98%）；未帶引流管出院者47 例（75%）；傷口甲級愈合者55 例（87%）。 納入標準：（1）明確診斷為膀胱癌， 并首次行回腸膀胱造口的患者；（2）年齡≥18 歲的患者；（3）患者或家屬會使用微信工具；（4）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。 排除標準：（1）伴心、腦、肺、腎疾病的患者；（2）認知障礙的患者；（3）腫瘤轉移的患者。 剔除標準：（1）因各種原因導致試驗終止的患者；（2）撤回知情同意者：（3）研究者從醫學或倫理學角度考慮， 認為需要終止者；（4）患者或家屬未配合至4 周隨訪期結束。

將2019 年3—9 月符合納排標準的31 例患者分入對照組，2019 年10 月—2020 年4 月符合納排標準的32 例患者分入干預組。2 組患者年齡、性別、手術方式等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 對照組住院期間接受常規護理措施，包括由責任護士發放手冊指導內容包括疾病相關知識介紹及日常生活注意事項， 傷口專科護士進行造口護理方法及并發癥的觀察與方法指導及示范；出院后第4 周末接受電話隨訪指導。

2.2 干預組 移動管理方案是一個以患者為中心，基于微信公眾號“造口小分隊”，通過研究者設置分組標簽， 僅干預組成員才能接收到的融健康知識宣教和視聽多媒體于一體的綜合管理方案， 該方案涉及健康知識、造口護理技能學習、并發癥的觀察與預防以及咨詢輔導四大核心干預。 （1）首次指導：患者入院當天， 面對面向患者介紹移動管理方案的使用方法，并對“造口小分隊”公眾號中每一模塊進行解釋說明，并指導患者使用。（2）后續指導：干預人員在患者住院期間以及出院后每周及時對患者進行解惑與答疑， 指導患者及時閱讀健康指導內容以及觀看造口視頻，及時反饋使用以及掌握情況，與研究對象保持聯系，每周進行電話隨訪，患者接受階段性解惑與答疑以及個性化、正向激勵性指導，并在患者提出疑問并解答后增加電話隨訪次數，并追蹤后續效果。

2.3 觀察指標與評價方法

2.3.1 一般資料調查表 該量表由研究者自行設計，包括一般人口學資料（性別、年齡、文化程度、職業情況、 家庭月總收入、 治療費支付方式、 居住方式）；疾病與治療相關資料（住院費用、住院時間、醫療組別、手術方式、是否帶引流管出院、傷口愈合情況、院內并發癥發生情況），由研究小組成員在醫院系統中提取。

2.3.2 院外并發癥發生情況記錄表 該量表由研究者自行設計， 是在查閱國內泌尿專科教材及泌尿專著的基礎上， 咨詢患者的主治醫師和傷口造口治療師，確診患者并發癥類型，包括患者院外發生的造口出血、造口壞死、造口周圍皮膚炎、輸尿管支架管脫落、泌尿道感染等。 于出院后第4 周末填寫。

2.3.3 造口自我護理能力量表 該量表由我國臺灣學者設計[10]，文梅[11]因科室造口灌洗技術尚未開展， 在自我護理技能方面只選擇產品使用的5 個條目進行調查取得了較好的結果， 由于此次研究不涉及灌洗技術， 自我護理技能部分同樣只使用了造口產品使用的5 個條目， 故此量表包括自我護理意愿、知識和技能3 個方面，共38 個條目。 此量表得分≥60%總分表示患者具有較高的自我護理能力；＜60%表示患者具有較低的自我護理能力。 該量表自我護理意愿及知識部分Cronbach α 系數分別為0.96 和0.82， 自我護理技能產品使用部分的Cronbach α 系數為0.81，量表的內容效度（CVI）為0.86[12]。 該量表在本研究中的Cronbach α 系數為0.823。 于出院前1 d 和出院后第4 周末填寫。

2.4 統計學方法 采用IBM SPSS 22.0 進行數據分析，檢驗水準（α）設為0.05。 采用例數、百分比、均數±標準差、 中位數和四分位數進行統計資料的描述；采用獨立樣本t 檢驗（符合正態分布）或Wilcoxon秩和檢驗（非正態分布）分析2 組患者自我護理能力差異；2 組患者干預前后并發癥發生情況差異采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行檢驗。

3 結果

3.1 回腸膀胱造口患者自我護理能力得分比較

3.1.1 干預組與對照組出院前1 d 自我護理能力得分比較 出院前1 d，2 組患者自我護理能力中自我護理意愿、 自我護理知識得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001）；自我護理技能得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 干預組與對照組出院前1 d 自我護理能力比較（分）

3.1.2 干預組與對照組出院后4 周自我護理能力得分比較 出院后4 周，2 組患者自我護理意愿、自我護理知識、 自我護理技能得分比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。 詳見表2。

表2 干預組與對照組出院后4 周自我護理能力比較（n=63）

3.2 2 組患者出院后4 周并發癥發生情況比較 出院前1 d，干預組與對照組未發生并發癥；出院后4周，干預組發生并發癥8 例，對照組發生并發癥17例，干預組并發癥發生例數明顯少于對照組（P＜0.05），2 組患者并發癥發生種類比較， 造口周圍皮膚炎發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），泌尿系感染、輸尿管支架管脫落、 造口出血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 干預組與對照組出院后4 周并發癥發生情況比較（例，%）

4 討論

4.1 移動管理方案對膀胱癌行回腸膀胱造口患者自我護理能力的影響 本研究結果顯示，出院前1 d，自我護理意愿、 自我護理知識得分干預組高于對照組，2 組患者得分比較差異有統計學意義；自我護理技能得分比較差異無統計學意義。 可能與傳統的健康指導更注重于對患者健康知識內容的介紹， 并且容易受到年齡、文化程度、學習能力、學習時間和地點的影響有關。同時患者住院期間健康問題較多，身體虛弱等原因導致健康教育效果不理想， 也不利于培養和提升造口患者的自我護理能力。 而移動管理方案以信息技術為基礎，讓患者在任何時間、地點，通過微信公眾平臺采用靈活、直觀的方式來學習造口術后康復相關知識，提高疾病及造口的自我護理能力，同時語音及視頻指導使健康教育更加直觀、方便，能滿足回腸膀胱造口患者及其家屬對造口自我護理知識的需求，不僅豐富其獲得健康知識的途徑，還提高患者知識水平和護理技能[13-14]。

出院后4 周，自我護理意愿、自我護理知識、自我護理技能得分干預組高于對照組，2 組患者得分比較差異有統計學意義。 本研究對照組結果與魏曾曾[12]研究結果一致，腸造口患者自我護理意愿較高，但自我護理知識及自我護理技能得分不理想， 表明腸造口患者自我護理的意愿強烈， 迫切希望自己護理造口，但又缺乏腸造口知識及護理技能。研究指出移動健康干預門檻低， 并且使基于證據的健康支持更容易為大眾所獲得與接受[15]。 本研究運用移動健康管理方案，以患者為中心，基于微信公眾號，涉及健康知識、造口護理技能學習、并發癥的觀察與預防以及咨詢輔導等內容，對干預組患者開展移動教育。在干預過程中研究團隊借助文字及圖片、 視頻等形式以直觀、 明了的方式對干預組患者進行指導。 同時， 干預措施透過公眾號能直達患者及家屬的使用端，有用信息不易遺漏和被覆蓋，避免繁多、冗雜、無用的網絡信息干擾其使用效果， 方便出院后患者獲取到正確、及時、有用的疾病相關知識、造口自我護理技能。 造口相關信息推送的同時，在一對一對話框中提示患者，鼓勵其利用碎片化時間學習回腸膀胱造口相關知識點，最終掌握疾病與造口護理知識與技能；與其溝通交流，了解其相關健康知識薄弱點，根據個體情況調整具體推送內容；及時為其解惑答疑，通過雙向反饋，增加患者獲得更多與回腸膀胱造口相關的疾病、造口知識和信息的途徑，提供相關知識要點，從而滿足患者的自我護理信息需求，從而提高其自我護理意愿、知識及技能。

4.2 移動管理方案對膀胱癌行回腸膀胱造口患者并發癥發生情況的影響 本研究對干預組患者在出院前后，從預防的角度，運用移動管理方案借助微信公眾平臺及時推送更換造口的相關流程及操作視頻以及并發癥預防與護理的相關知識， 目的是減少其并發癥的發生。出院后第4 周末，干預組與對照組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 可能是因為對照組患者在住院階段學習及練習造口護理技能機會較少，對造口護理尚處在適應摸索階段，易忽視標準造口袋更換流程的掌握及造口護理的注意事項等引起并發癥發生率升高。 干預組患者并發癥發生率較低的原因可能有： 患者在住院期間已掌握如何預防并發癥， 出院后出現并發癥時能通過移動管理方案獲得有效的治療和護理指導；出院后，研究組成員能根據患者造口并發癥的疑問提供個體化的解答； 患者及家屬對公眾平臺并發癥的內容重視所致。 2 組患者造口皮膚周圍炎發生情況的比較差異具有統計學意義（P＜0.05），表明向干預組推送健康知識、造口護理技能學習、并發癥的觀察與預防以及咨詢輔導的指導內容具有一定的效果。

4.3 研究局限性 本研究樣本僅選取了四川省某一家三級甲等醫院，研究人群比較局限，干預時間僅為4 周，加之受疫情的影響，所納入的樣本量較少，代表性欠佳，建議實施多中心研究，擴大樣本量，延長干預時間， 以進一步研究移動管理方案在回腸膀胱造口患者中的效果。