ICU成人患者有創機械通氣撤機的最佳證據總結

崔朝妹，劉靜，莊欣，杜娟，董春暉

（山東第一醫科大學附屬省立醫院a.心外監護室；b.心外科，山東 濟南250014）

ICU 成人患者中有約40%需要接受有創機械通氣[1]，而機械通氣撤機是ICU 中最重要也最具挑戰性的問題之一。 研究顯示，在計劃性撤機中有10%～20%的失敗率，而撤機失敗患者的死亡率為25%～50%[2]，機械通氣＞48 h 患者的首次撤機失敗率高達50%～70%[3]。 過早撤機可能引起心血管功能障礙、呼吸肌疲勞、心理應激，延遲撤機則會增加感染率甚至死亡風險[4]。 隨著醫學技術的快速發展，撤機相關循證證據不斷更新。 2001 年，美國胸科醫師學會/美國呼吸治療學會/美國重癥醫學會聯合發布《機械通氣撤機循證指南》[5]，2017 年，美國胸科學會/美國胸科醫師學會聯合發布《危重患者機械通氣撤機指南》[6-7]，而我國僅在中華醫學會重癥醫學分會2006 版《機械通氣臨床應用指南》提及撤機相關建議[8]，多數研究聚焦于探討撤機預測指標[9-10]，鮮見關于程序化撤機實施的證據報道[11]。 研究表明，護士主導的機械通氣撤機能夠保障患者安全，產生積極的撤機效果[12]。 鑒于此，本研究將總結ICU 成人患者有創機械通氣撤機的最佳證據，以期為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 問題確立 本研究應用PIPOST 確立研究問題[13]。 第1 個P（population）指所有經歷機械通氣的ICU 成人患者；I（intervention）指機械通氣撤機的系列干預措施及過程管理；第2 個P（professional）指應用證據的ICU 醫生和護士；O（outcome）指機械通氣撤機成功率、再插管率、喉水腫發生率、醫護人員應用撤機方案的執行率； S（setting）指應用證據的醫療單位；T（type of evidence） 指證據類型，涵蓋臨床決策、指南、專家共識、證據總結及系統評價。

1.2 檢索策略 以“機械通氣/呼吸機/有創通氣”和“撤機/脫機/撤機拔管/移除/拔除”為中文關鍵詞，以(“intensive care units” OR “care unit, intensive” OR“critical ill*”)AND(“respiration,artificial”OR“invasive ventilation” OR“invasive mechanical ventilation”OR“IMV”)AND(“ventilator weaning”OR“weaning protocol*”OR “weaning from mechanical ventilation” OR“liberation from mechanical ventilation” OR“discontinuing from mechanical ventilation ”OR “readiness testing ”OR “ spontaneous breathing test”)為英文關鍵詞，按照“6S”證據模型[14]，分別檢索BMJ Best Practice、Up To Date、 世界衛生組織 （World Health Organization, WHO）網站、國際指南協作網（Guidelines International Network, GIN）、加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床醫學研究指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、醫脈通、中華醫學會重癥醫學分會、美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS）、美國胸科醫師學會 （American College of Chest Physicians,ACCP）、美國呼吸治療學會 （American Association for Respiratory Care, AARC）、美國重癥醫學會（Society of Critical Care Medicine, SCCM）、 歐洲呼吸學會（European Respiratory Society, ERS）、歐洲重癥醫學會（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）、 美國重癥護士協會（American Association of Critical Care Nurses, AACCN）、JBI 循證衛生保健數據 庫、Cochrane、PubMed、EMBase、Web of Science、Medline、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知、萬方、維普數據庫中關于有創機械通氣撤機的證據，類型包括臨床決策、臨床指南、證據總結、系統評價和專家共識。 檢索時限為建庫至2020 年4 月。 以PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：納入有關有創機械通氣撤機相關文獻；語言限定為中文或英文；文獻類型為公開發表的臨床指南、專家共識、基于原始研究的證據總結和系統評價；所有納入的指南、證據總結、系統評價采用其最新版。 排除標準：文獻信息不全；翻譯版或重復收錄；無法獲得全文或文獻質量評價低。

1.4 文獻質量評價 （1）指南質量評價標準采用《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)（2010 版）[15]，此量表包含6 個領域共23 個條目，并2 個指南整體評價條目。條目評分為1～7 分（1 代表很不同意，7 代表很同意）， 每個領域的終得分為該領域中條目分數總和與標準化后該領域可能的最高分數的百分比。（2）臨床決策、證據總結其質量評價則追溯到證據來源的原始文獻，按照原始文獻類型進行相應的質量評價。 （3）本研究所涉及系統評價采用JBI 系統評價標準(2016 版)進行質量評價[13]。 （4）本研究所涉及隨機對照試驗采用JBI 隨機對照試驗評價標準（2016 版）進行質量評價[13]。（5）本研究所涉及隊列研究采用JBI 隊列研究評價標準（2016 版）進行質量評價[13]。

1.5 證據分級與推薦級別 納入證據采用JBI 證據分級及推薦級別系統（2014 版）進行評價和等級劃分[16]。 根據研究的類型，將證據的等級劃分為Level 1～5 共5 個級別，根據FAME 結構（可行性、適宜性、臨床意義以及有效性），使用JBI 證據推薦強度分級將其劃分為A 級推薦、B 級推薦。臨床決策、指南、證據總結經追溯到證據產生的原始文獻， 依據同樣的原則進行分級[17]。

1.6 資料提取 課題組成員均經過系統的循證知識培訓，由2 名（指南為4 名）研究人員分別對文獻進行質量評價， 如遇分歧， 由課題組討論后做出決定。 如遇證據互相矛盾，遵循高質量證據、最新發表證據、循證證據優先的原則進行決策[18]。

課題組2 名研究人員對納入的證據進行獨立內容分析，提取作者、來源、類型、主題和發表時間，提取結果經2 人交叉核對。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共納入機械通氣撤機相關文獻12 篇，其中臨床決策3 篇[19-21]、指南4 篇[5-8]、證據總結2 篇[22-23]、系統評價3 篇[1，12，24]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 4 篇指南以AGREE Ⅱ標準評價，評價結果顯示，2 篇A 級推薦，2 篇B 級推薦， 各維度評分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價 本研究涉及系統評價9 篇， 其中Cochrane Library 數據庫1 篇[1]，PubMed 數據庫1篇[12]，JBI 數據庫1 篇[24]，余6 篇為證據總結中證據對應的原始文獻[25-30]。除Meade 等[29]的研究未陳述檢索策略和發表偏倚，余文獻評價條目均為是，納入分析。

2.2.3 隨機對照試驗 Francois 等[31]的研究其條目6 的評價結果為 “不清楚”， 條目9 的評價結果為“否”，余條目評價結果均為“是”，納入分析。

2.2.4 隊列研究 本研究納入隊列研究2 篇（Beuret等[32]、Salam 等[33]），2 篇文獻條目5 的評價結果均為“否”，條目8 和條目9 的評價結果均為“不適用”，余條目的評價結果均為“是”，納入分析。

2.3 證據匯總結果 本研究共分析12 篇文獻，提取出撤機相關的57 條證據，最終整理綜合為4 個維度25 條最佳證據，維度分別為撤機篩查評估、撤機方案實施、氣管導管拔除、人員組織管理，見表3。

表3 ICU 成人患者機械通氣撤機實施的最佳證據匯總

續表3

3 證據描述

3.1 撤機篩查評估 撤機篩查評估是撤機的第一步，也是必不可少的環節。 研究顯示，經歷非計劃性拔除氣管插管的ICU 患者50%以上不需要再次插管，這表明臨床醫生可能會低估患者的呼吸能力，造成撤機延遲和醫療資源浪費[34]。撤機評估可幫助醫護人員識別出患者是否滿足撤機要求， 避免延時/過早撤機風險[3]。 患者進行撤機篩查評估前須滿足4 個基本條件，包括：導致呼吸衰竭的原因已經好轉、充分的通氣和氧合功能 （通過動脈血氧分壓等指標判斷）、具備自主呼吸能力和穩定的血流動力學[35]。本研究所匯總證據涵蓋撤機篩查評估的基本條件， 從呼吸、循環、機體內環境等多個角度進行評估，并列舉了撤機篩查的時機、原則、頻次、方法和可選指標，可為醫護人員提供系統、全面的撤機篩查思路。 證據建議，機械通氣＞24 h 的患者應每日評估撤機準備度[5，19]，而基于臨床標準的人工操作或計算機評估系統均可用于評估準備度[19]?，F有研究涉及多項撤機預測指標用于評估患者的呼吸驅動、 呼吸肌肌力和耐力，如最大吸氣壓、分鐘通氣量、呼吸氧價等，其中，淺快呼吸指數為呼吸頻率與潮氣量的比值， 簡單易測量，且系統評價顯示其可靠度高，可將淺快呼吸指數＜105 次呼吸/（min·L）作為優選的撤機預測指標[29]。3.2 撤機方案實施 患者一旦通過撤機篩查，應選擇合適的方案進行實質性撤機。研究證實，實施程序化撤機能夠縮短78%的撤機時間[36]，并能縮短機械通氣總時間和ICU 入住時間[30]。 臨床應根據實際情境結合循證證據制定適用于本單位的撤機程序[6]，包括3 個方面要素：判斷撤機準備度的客觀標準、逐漸減少支持的指導方針、拔管前評估的客觀標準[35]。自主呼吸試驗是判斷能否撤機的最好方式， 患者耐受30～120 min 自主呼吸試驗即可考慮撤機和拔管[37]。經典的自主呼吸試驗可通過T 管、持續氣道正壓或低水平壓力支持模式進行， 而耐受是指完成該試驗時患者達到了若干提前設定的生理標準[20]。 證據建議，通過5～8 cmH2O 壓力支持模式而非T 管或持續氣道正壓模式進行自主呼吸試驗， 且每日自主呼吸試驗次數≤1 次[5，7-8，20，22]。 本研究總結了自主呼吸試驗失敗的客觀評價標準[5，8，20]，同時指出，撤機過程中應實施最小化鎮靜方案和以早期活動為目的的康復方案[6]，我國2018 版鎮痛和鎮靜治療指南也提到，ICU 患者需個體化選擇鎮靜深度并實施目標指導的鎮靜策略，Richmond 躁動-鎮靜評分和Ricker鎮靜-躁動評分被推薦為可靠的鎮靜評估工具[38]。

3.3 氣管導管拔除 氣管導管的拔除是撤機的最后一步，拔管過程的實施、拔管后的管理與患者預后密切相關。 研究發現，無效咳嗽是拔管失敗的最強預測指標[39]，而拔除氣管導管后因喉水腫發生喘鳴的幾率為6%～37%[40]。 在拔除氣管導管前，須評估患者的氣道保護能力、 咳嗽能力以及氣道通暢程度。 氣道保護能力包括咳嗽力度、意識水平以及分泌物量的評估，咳嗽時呼氣峰流速≤60 L/min 或者分泌物量＞2.5 mL/h 的患者更容易發生拔管失敗[21]。 氣囊漏氣試驗最常用于檢測氣道通暢性，其操作可通過氣囊放氣后聽診氣道周圍氣流聲或測量在定容通氣模式下吸入和呼出潮氣量之差，如導管周

圍沒有氣體流動，或漏氣量＜110 mL/12%～24%潮氣量，則可能存在氣道不暢[21]。 對氣囊漏氣量減少的患者，應在拔管前4 h 或更早給予短程糖皮質激素治療[23]。 拔管時患者盡量取直立體位，充分吸凈口腔和氣管導管內分泌物，指導患者深吸氣，在呼氣期氣囊放氣并且以一次性流暢的動作撤走氣管導管，拔管過程中嚴密監測生命體征。 對于存在拔管失敗高風險的患者，拔管后可預防性應用無創通氣，拔管后早期積極管理可防止再插管[7]。

3.4 人員組織管理 撤機是一個動態、復雜的過程，撤機方案的實施常常需要醫生、呼吸治療師、護士等多學科成員共同參與，合作進行[1]。醫生對患者病情有全面的了解，呼吸治療師能夠在撤機過程中進行客觀的呼吸力學監測及其他指標評估，而護士作為患者身邊的首要觀察者，能夠在第一時間對患者撤機過程中的臨床表現及病情變化做出判斷、反饋和決策。 證據指出，執行撤機的醫護人員需具備扎實的基礎知識和判斷病情變化的能力和經驗，并對程序化撤機有深入的理解和良好的合作。 我國已有學者編制《ICU 護士對機械通氣患者撤機指征知信行問卷》[41]， 但未見護士在臨床實施撤機的認知和行為結果報道，實施現狀尚不明確。臨床科室應對加強對醫護人員進行有創機械通氣撤機知識、方案、程序的持續培訓，加深醫護人員對程序化撤機的全面理解，同時鼓勵護士積極參與撤機過程，促進多學科團隊之間的深度協作，從而優化撤機過程，保障患者安全[12，24]。

4 結論

本研究通過循證方法學匯總了ICU 成人患者有創機械通氣撤機篩查評估、撤機方案實施、氣管導管拔除、人員組織管理4 個方面的證據。相關證據多來源于國外原始研究， 臨床應考慮每條證據是否適宜、可行，并結合自身情況進行本土化應用。同時，現有證據未能覆蓋機械通氣撤機的全部細節， 且部分證據級別偏低， 臨床上可進行高質量的原始研究以獲取更多可靠的證據來源。