孕婦參與群組孕期保健體驗質性研究的Meta 整合

李玉娟，李君艷，歐陽艷瓊

（武漢大學健康學院 護理系，湖北 武漢430061）

群組孕期保健（group antenatal care,GANC）作為新興的孕期保健模式因其效率和效果日益受到關注。 該模式由孕期保健人員和多名孕婦以小組集中參與的形式進行孕期保健且持續整個孕期， 它結合了臨床檢查、健康教育、技能發展和同伴支持，在實現傳統孕期保健模式任務的同時， 改善了孕婦的健康教育并為孕婦提供了社會、心理和信息支持[1-3]。WHO 指出孕婦保健的體驗對孕期保健的改革具有關鍵作用， 并認可由合格的衛生專業人員提供群組孕期保健為傳統孕期保健提供了一種替代方案，群組孕期保健有潛力改善孕期保健的利用率并提高孕期保健的質量[4]。 越來越多的學者開始采用質性研究方法研究孕婦參與群組孕期保健的經歷、體驗，并且孕婦參與群組孕期保健的體驗可以更直觀的反映該模式的實施效果，為了更全面了解孕婦對群組孕期保健的看法、感受和態度，本研究將整合孕婦參與群組孕期保健的真實體驗及觀點，以孕婦視角衡量群組孕期保健的可行性和有效性，為群組孕期保健模式在我國不同地區的推廣提供依據；同時為我國現行的孕期保健模式的改良提供策略和建議，以形成與孕婦期望、實際需求一致的孕期保健模式。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 根據質性研究Meta 整合PICo-D 原則（研究對象、感興趣的現象、情境、研究設計）制定文獻的納入標準：（1）P（population）：參與群組孕期保健的孕婦；（2）I（interest of phenomena）：孕婦參與群組孕期保健的經歷、體驗；（3）Co（context）：孕婦在群組孕期保健接受孕期保健的全過程；（4）D(design)：質性研究，包括但不限于現象學、扎根理論、人種學、民族志等質性研究方法。

文獻的排除標準:（1）不能獲取全文的、數據不全、重復發表的文獻；（2）非中英文語言發表的文獻；質量等級為C 的文獻。

1.2 文獻檢索策略 系統檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、Scopus、CINAHL、PsycINFO、知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普、萬方數據庫，此外進行手工和參考文獻檢索。收集孕婦參與群組孕期保健的質性研究，檢索時限均為建庫至2020 年11 月8 日。 英文檢索詞為:pregnant women/pregnan*/wom?n/ maternal; group prenatal care/ group antenatal care/centering pregnancy/ pregnancy circles;experiences/ perceptions/ cognition/ attitudes/beliefs/feelings/ expectations; qualitative research/ qualitative study/interview/focus group/grounded theory/participant observation/ phenomenology/ thematic analysis。 中文檢索詞為:孕婦/產婦/婦女/孕產婦；群組孕期保健/群組圍生期保健/群組保健模式/集中群組/群組式孕期保健；經歷/體驗/感受/認知/期望/態度/信念；質性研究/定性研究/質性/訪談/焦點小組/扎根理論/主題分析/現象學/行動研究。

1.3 文獻篩選、方法學質量評價和資料提取 文獻篩選和方法學質量評價均由2 名研究者獨立進行，結果不一致時進行討論并邀請第3 名研究者協助判斷。 使用Endnote 管理文獻，依據文獻納入和排除標準篩選，步驟如下：（1）閱讀標題及摘要排除明顯不相關的文獻；（2）閱讀全文篩選文獻；（3）核對篩選結果。文獻篩選結果確定后采用“澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的質性研究的真實性評價工具”[5]對納入的文獻進行質量評價。 評價內容共10 項（見表1），每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。 完全滿足上述標準為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C 級。

1.4 Meta 整合方法 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心匯集性整合方法[5]。 該方法通過反復閱讀納入的文獻，收集每項研究的研究結果，包括研究的主題、隱含的喻義、分類等，理解、分析、比較各原始研究結果的含義，整理歸納相似結果，形成新的類別，再將不同的類別歸納成整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征和質量

系統檢索共獲得文獻302 篇，經篩選和質量評價最終納入12 篇，文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的方法學質量評價結果見表1， 基本特征及主要結果見表2。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的方法學質量評價結果

表2 納入文獻的基本特征

2.2 Meta 整合結果 本研究共提煉出39 個研究結果，將相似結果歸納形成8 個新的類屬，并綜合成3個整合結果，見圖2。

圖2 納入的研究結果-類屬-整合結果關系圖

2.2.1 整合結果1：形成社會支持網絡，建立有意義的聯系 孕婦與衛生保健人員、同組孕婦、家庭成員建立新的有意義的聯系， 形成以孕婦為中心的社會支持網絡，使孕婦需求得到滿足，對孕婦健康起直接或間接作用。

2.2.1.1 類屬1：改變傳統衛生保健人員-孕婦間的角 色 和 關 系 此 類 屬 由9 項 研 究 得 出[1，6-8，10，11，14-16]。群組孕期保健改變了衛生保健人員 （health care provider,HCP）和孕婦間的角色和關系。 它解決了傳統孕期保健候診時間長， 衛生保健人員與孕婦交流時間不充足的問題[6，8，14]。 衛生保健人員和孕婦建立了良好的聯系，為孕婦提供專業和情感支持。傳統孕期保健中需要孕婦不斷重述癥狀、 孕史的情況被改變，衛生保健人員更加了解孕婦的整體情況,主動評估孕婦的需求并提供幫助。 “（助產士）很了解我們，因為我們和她建立了這種關系， 所以問她一個問題很容易，她也能回答，真的知道答案，而不是猜測，因為她了解我們[1]。 ”孕婦感受到了衛生保健人員的尊重和關心，她們的需求也得到積極響應。 “我覺得她（助產士）也很尊重人，如果我需要一些額外的東西，她會在那里， 她總是會關心我的感受， 確保我很舒服，有我想要的一切[10]。 ”孕婦在咨詢問題、分享想法時感到自信[6]、舒服[10]，可以自由地與衛生保健人員討論[7-8]，并且敢于向衛生保健人員提出羞于啟齒的生殖健康問題。 “我和醫生見面的次數更多，聯系更加密切，這種聯系讓我問問題感到很舒服[6]。”孕婦與衛生保健人員良好的關系能夠建立信任，遇到突發情況需要改變計劃時，方便采納新的建議和行動[10]。

2.2.1.2 類屬2： 建立孕婦-孕婦間的聯系并促進友誼的形成 此類屬由10 項研究得出[1，6-7，10，11-16]。群組孕期保健提供了一個使陌生孕婦聚集在一起， 建立聯系的平臺。 共同懷孕的經歷和感受的分享促進孕婦間友誼的形成，尤其對平時不與人交往[14]、流動人口、沒有同時懷孕朋友的孕婦[6]來說有特別的意義。“每個人都成為特別的朋友[14]。 ”孕婦樂于分享，重視其他孕婦的聲音，并且得到來自其他孕婦的支持，獲得力量和安慰。 “我們是一起奮斗生孩子的團體，像一個家庭里面的親姐妹[16]。 ”大多數孕婦表示喜歡聚在一起，聽她們的故事，分享彼此的進步，甚至一開始感到害羞的孕婦也會積極發表評論[13]，即使遠離家人也不孤單[1，13-14]。隨著互動深入，孕婦由陌生到彼此熟悉，會議結束后，孕婦間的聯系仍然存在并在產后互相支持[1]。

2.2.1.3 類屬3： 喚醒家人對孕婦的理解和照顧，尤其是丈夫 此類屬由7 項研究得出[6-8，10-11，13，16]。 群組孕期保健幫助丈夫更加理解孕婦， 孕婦與丈夫沖突減少，關系更加親密，對孕婦的妊娠和分娩產生積極影響。 如懷孕期間，丈夫對孕婦身體變化、健康問題更加關注，使孕婦得到了額外的照顧。 “（丈夫）開始了解我所有的疼痛[6]。 ”“在我懷孕期間，丈夫從我這里聽到了群組孕期保健會議討論的各個方面， 然后照顧我[8]。 ”在孕婦分娩過程中，丈夫扮演積極的角色，使孕婦感到支持和安全。 “他（丈夫）學到了一些東西，覺得很舒服。 在我分娩的時候，他幫助我，安慰我，讓我平靜下來，這對我很有幫助[10]。”此外，丈夫的父親角色準備得更加充分。 “每次我母乳喂養，他確保孩子放在合適的位置，讓我感到舒服[10]”；“他在照顧寶寶方面懂得很多[11]。 ”“新生兒撫觸，給寶寶穿衣服他（丈夫）都做得很到位[16]。”對于沒有參與群組孕期保健的家人，孕婦告知他們學習到的知識，改變了家人對孕期保健的看法，獲得家人的支持[8]，婆媳關系改善[16]。同時提供了丈夫與丈夫間建立關系的機會[13]。

2.2.2 整合結果2：為孕婦賦能 通過提供全面、連續的孕期保健服務， 調動了孕婦主動參與到自身孕期保健的積極性，使孕婦有能力進行孕期自我管理，獲得積極的孕期體驗并為分娩做好準備。

2.2.2.1 類屬4：獲取豐富的知識和信息 此類屬由8 項研究得出[1,6-10,14-15]。群組孕期保健中，正式的課堂和自由的討論為孕婦提供實用、 詳細的知識和信息。正式的課堂中，保健人員使用模型、視頻、海報、游戲、手冊等方法，部分設置實操演練和情景模擬,增加互動并促進技能的掌握[14-15]。 孕婦有充足的時間獲取信息、評估個人需求并進行咨詢，并認為比在傳統孕期保健中獲得的信息多，全程出席群組孕期保健會議的孕婦說“我已經從群組孕期保健了解了幾乎所有與懷孕相關的健康問題[8]。 ”“我只是覺得我學到了比去看醫生（傳統孕期保健）更多的東西。我有更多的時間問問題。 如果我忘記了，我在那里呆了2 h，所以我有時間想想我想問什么，我可能會經歷什么。 在我離開之前找出這些信息，而不是等到下一次預約[7]。 ”

除了衛生保健人員的專業知識外， 孕婦提供懷孕的經驗和信息也成為獲取知識和信息的重要途徑“我可以從其他人那里學習， 對我很有幫助”；“有人能給我建議，我也可以給她們建議[6]。 ”討論是相互學習的中心[7-8]，她們思考不同的問題有助于知識的發展[1]。 當孕婦提問得到答案時，信息在個人之間共享。 “如果我只是去看醫生，我不會去問一些沒有發生過的事情[6]。 ”“我們組的其她孕婦問了不同的問題。這些話題對我來說是陌生的，我通過聆聽來學習[8]。 ”一些孕婦很少發言， 她們也能夠通過傾聽獲取知識。“（其他孕婦）會問一些我沒有真正想過的問題，有的人問了，我會說，‘哦，是的，這很好，這是有用的信息’，因為在傳統孕期保健中，我會感到困惑，我不知道該問什么[6]。 ”孕婦尤其是經產婦的經驗受到高度重視。

2.2.2.2 類屬5：強化孕期自我管理 此類屬由8 項研究得出[1，6-8，11，14-16]。 群組孕期保健改變了由衛生保健人員主導的模式， 提供了以孕婦為中心的保健模式，給予孕婦自我管理的能力和信心。 “我知道的越多，我就能更好地處理問題[6]。 ”“我感覺準備得很充分，我知道一切的結果，知道在什么情況下我能做什么[1]。 ”群組孕期保健允許孕婦參與到自身檢查也是使孕婦獲得信心， 提高她們學習的積極性并幫助她們理解、關注自身孕期健康的關鍵。 “我自己測量血壓，檢查尿液，所以我認為我在為自己做一些事情來照顧自己。不只是坐在醫生的辦公室里，然后被告知尿在杯子里。他們甚至不告訴我這是什么意思，也不告訴我他們檢查了什么[6]。”同時衛生保健人員[14]、孕婦間的正向引導[1，15]幫助孕婦積極改變，采取健康行為，增強孕婦的自我管理。“我們在飲食和鍛煉方面更加警覺[8]。 ”“以前考慮的運動只有散步，參加群組孕期保健后每天基本都會保持2 h 以上的運動， 也會練練瑜伽球，群組孕期保健給了我運動上的信心[15]。”群組孕期保健幫助孕婦理解孕期正在經歷的或可能經歷的，提高了孕婦的應對能力，并為分娩做準備。“以前，有些問題我只是當作小問題，不予理會，認為不需要治療，反正我會好的。 比如我有水腫、腿腫的問題。 現在，在參加了群組孕期保健會議后，我知道這是一個不可忽視的問題， 因為它可能是走向危險的跡象[8]。”“前天我見紅了，但是我比較淡定，因為知道要5 min 痛1 次，每次30 s，持續1 h 過來醫院比較好[16]。 ”

2.2.2.3 類屬6：緩解負性情緒 此類屬由7 項研究得出[1，6-8，11，13，15]。由于孕婦缺乏孕期知識，擔憂孕期出現的癥狀是否正常，往往伴隨著不同程度的擔憂、恐懼，尤其是初產婦。 孕期知識的增加，孕婦間的交流對孕婦緩解負性情緒有極大的幫助。 隨著孕婦間關系的深入，孕婦將恐懼、焦慮說出來并接受建議和安慰，負性情緒得到緩解。 “你知道，當你一個人的時候， 所有不好的事情都會找上門來， 你能和別人討論，你會感覺更好[1]。”“我從來沒有得到過這么多的支持，這真的很有幫助，正是懷孕期間的這種支持，使我在產后沒有發生抑郁[6]。”此外，孕婦間的交談使孕婦意識到產生負性情緒是正常現象， 自己并不是唯一經歷著孕期不適、擔憂和煩惱的人。 “我希望這群人在我有第一個孩子的時候就存在， 當時第一次懷孕我感到很孤獨，這一次成為其中一員，發現其他人也會孤獨[6]。”孕婦在小組會議中得到放松，她們更容易在壓力面前保持積極，更能管理自己的情緒。

2.2.3 整合結果3：群組孕期保健模式存在的挑戰

2.2.3.1 類屬7：共享空間的安全性 此類屬由4 項研究得出[1，7，12-13]。 安全的共享空間是孕婦相互信任，形成社會支持的基礎。 如共享空間需要考慮身體隱私、敏感話題的討論、男性伴侶是否參與的問題。“我想私下討論一些事情時，一定要保密，我不希望別人偷聽[1]。”孕婦在討論諸如陰道分泌物、尿頻或性等私密話題時會感到尷尬，臨床檢查脫衣服會擔憂別人看到，男性成員在場這種尷尬、擔憂會加劇，同時男性成員也會對私密的話題感到不舒服[13]。 有的孕婦討論個人話題時擔憂是否會被保密[7]。 有孕婦在經歷缺乏隱私、人情味后選擇離開[12]。 有的事先簽署保密協議或告知孕婦環境是安全的，這有助于孕婦更快融入群組活動[1，12]。 此外，場地布置，成員、衛生保健人員的投入也會影響互動的效果[7]。互相尊重、沒有偏見、年齡、性格、教育程度相同的孕婦更能產生信任[12]。

2.2.3.2 類屬8：時間協調、人力資源的缺乏等 此類屬由4 項研究得出[7-9，13]。 盡管群組孕期保健有明確的預約時間，但仍會存在孕婦遲到、忘記預約時間缺席小組活動[7，9]。 有的采取電話提醒制度讓孕婦感知孕期保健的重要性并按時出席。 “如果他們不打電話給我，我可能會忘記。 ”衛生保健人員的短缺會導致孕婦等待時間過長、不能照顧到每一個孕婦[9，13]，少數孕婦希望與孕期保健人員有更多的私人時間[7，13]，建議增加工作人員或增加單獨預約。 “作為第一次當媽媽的人，我需要與保健人員交談來獲得更多安慰。 或者在群組孕期保健開始前后我可以有一個開放的時間和他們交談[13]。 ”貧困地區孕婦出席群組孕期保健仍然存在資金、距離、家庭不重視孕期保健等障礙[9]。

3 討論

3.1 群組孕期保健模式的優勢 本研究整合結果顯示群組孕期保健的優勢是顯而易見的。 其優勢主要體現在孕婦與衛生保健人員、同組孕婦、家庭成員建立新的有意義的聯系； 群組孕期保健調動了孕婦主動參與到自身孕期保健的積極性， 使孕婦有能力進行孕期自我管理， 獲得積極的孕期體驗并為分娩做好準備。 傳統孕期保健是衛生保健人員和孕婦一對一的預約會診模式，主要側重于身體風險評估，并且在有限的預約時間內， 衛生保健人員將自我護理和與臨床相關的信息傳達給孕婦[17]。 但由于孕婦難以及時獲得保健提供者的預約且與衛生保健人員的交流時間有限，獲得全面保健的機會減少，保健費用增加等原因，傳統孕期保健模式受到審查[18]。 群組孕期保健可以解決衛生保健人員和孕婦交流時間少、孕婦候診時間長等問題，并且可以通過降低產前和產后的急診、住院率減少醫療費用的支出[19]，同時使孕婦積極參與到自身保健并為其提供社會支持，尤其是同伴支持，這是傳統孕期保健所缺乏的。 群組孕期保健以不同形式的社會支持從而滿足孕婦不同的需求，所以孕婦獲取孕期保健知識信息、建議、情感和自我認同的需求被滿足，并且她們自身沒有意識到的需求也被滿足[6]。

3.2 群組孕期保健模式的挑戰及建議 此外，整合結果顯示實施群組孕期保健還存在共享空間的安全性、時間協調、人力資源缺乏等挑戰。 我們需要采取措施盡量減少這些挑戰對實施效果的負面影響。 如在構建安全的共享空間時可以提前簽訂保密協議，與孕婦共同決定男性伴侶是否能夠加入， 身體檢查時采取屏風或在單獨的房間進行等。 對于時間協調和人力資源的缺乏， 可以在政策層面鼓勵衛生保健人員主動參與并支付酬勞； 積極調動醫務人員的積極性，因為他們在構建安全共享空間、保障所有孕婦得到關注的過程中發揮著重要的作用[7]。 同時群組孕期保健的成功實施和效果保證依賴于孕婦、 組織者和政策層面的系統策略[19]。 實施群組孕期保健模式之前需要充分探討各系統策略， 尤其是初次開展群組孕期保健模式的國家和地區。只有這樣，才可以保證群組孕期保健的實施質量和效果， 確保其能夠提供以孕婦為中心的全面的孕期保健并促進孕婦健康行為的形成，為健康的孕產期創建基礎。

3.3 對我國孕期保健模式改善的啟示 我國現行的孕期保健是門診預約模式，存在孕婦候診時間長，與孕期保健人員交流時間有限等問題[20]。 孕婦就診的目的除進行臨床檢查外， 同時希望獲得健康教育和指導[21]。 我國主要以開展孕婦學校的形式對孕婦進行集中健康教育和指導， 但孕婦學校局限于授課形式， 缺乏孕期保健人員與孕婦以及孕婦之間的互動，孕婦參與率也極低[21-22]，這使孕期保健人員無法關注到孕婦醫療診斷結果以外的健康問題。 最佳的孕期保健應始終關注孕婦的醫療和心理社會需求，醫療需求很容易被了解，然而心理、社會因素很少被納入常規風險評估[23]。 群組孕期保健模式下孕婦和衛生保健人員互動時間的增加有助于衛生保健人員全面掌握、評估孕婦的整體情況實施個性化的護理，孕婦還可以參與到小組討論，幫助孕婦有機會發現、提出并解決孕期問題[24]。

群組孕期保健的出現，為我國孕期保健模式的優化提供了策略。 我國部分地區實施群組孕期保健的結果顯示它可以提高產前保健質量，改善母嬰結局[25]，提高自然分娩率，降低分娩恐懼[26-27]。 美國、加拿大、澳大利亞、英國和非洲國家的成功實施也證明該模式適用于各種醫療保健環境[27]。 并且群組孕期保健可以提高貧困地區孕期保健服務的可及性和質量，改善健康結局[28-29]，這為我國貧困落后醫療資源缺乏地區的孕期保健服務提供了解決思路，一篇發表在柳葉刀的系統評價表明我國西部地區少數民族婦女缺乏孕期保健服務，孕產婦死亡率更高[30]。 目前我國貧困落后地區還沒有引入群組孕期保健，如何借鑒調整群組孕期保健模式使其適用于我國不同地區的衛生保健環境，從而提高我國孕期保健的覆蓋率和質量，有待進一步研究。