類風濕關節炎睡眠質量的研究進展

游淑虹　陳進春　邱明山

【摘 要】 類風濕關節炎患者常有睡眠質量下降的問題，中醫學認為，風、寒、濕、熱、痰瘀、陰虛、氣血虛、肝腎不足等導致邪氣阻滯經絡關節，氣血運行不暢，流注關節，發為痹。而氣、血、痰、瘀等病理產物導致陰陽失和、陰虛內熱、痰瘀等也可致不寐，故出現尪痹患者伴有不寐癥狀。現結合中西醫學對認識與治療類風濕關節炎伴睡眠質量問題進行概述。

【關鍵詞】 關節炎，類風濕;尪痹;睡眠質量;中西醫;綜述

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的炎性關節病，全世界患病率為0.5%～1%，有研究發現，50%～75%的RA患者存在睡眠困難，如難以入睡、難以保持睡眠、非恢復性睡眠和白天過度嗜睡[1]。RA睡眠不適發生率是普通人群的2～3倍，并且顯著高于患有肥胖、高血壓和呼吸系統疾病等其他疾病的患者[2]。重要的是，睡眠障礙可能導致更大的疼痛、疾病活動和情緒障礙，從而給患者造成一系列功能障礙。

1 中醫學對RA的認識

RA屬中醫學“痹證”“歷節”“風濕”“鶴膝風”等范疇，焦樹德等[3]確立了尪痹的診斷名稱，因此現代中醫多以尪痹病名診斷。古籍中“尪”字意為足跛不能行，脛曲不能伸，以及身體羸弱，取其字義表示出關節病變，幾成殘疾的特點，張仲景提出：“諸肢節疼痛，其人尪羸。”表達了本病纏綿，重者喪失勞動力，生活難以自理。《醫學統旨》提出：“肘膝腫痛，腿細小，名鶴膝風，以其像鶴膝之形而名之也。或止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，腿枯細，俗謂之鼓槌風，要皆不過風寒濕之流注而作病也。”由此可見，RA主要表現為關節腫大變形、僵硬、難以屈伸、筋縮肉卷、骨質受損[4]。

2 睡眠與中醫學相關研究

2.1 不寐與尪痹的共同病因病機 睡眠質量差并無明確的中醫對應病名，有研究統計，RA患者睡眠質量差主要表現為夜間睡眠障礙（58.8%）[5]，根據臨床特點可判斷中醫典籍中對此描寫為不寐、不得臥、目不瞑、不得眠等，“不寐”出自《詩經》，醫書《十問》提出：“一夕不臥，百日不復。”描寫了不寐造成的傷害。不寐的主要表現為輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。不寐與尪痹兩者存在相似的病因病機。

2.1.1 陰陽失調 《黃帝內經》指出：“衛氣白天行于陽經，夜間衛氣行于陰經。”《靈樞營衛生會》提出：“榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”認為人體營衛運行與自然晝夜規律相配合，因而后世提出陰陽失調引起睡眠問題[6]。婁多峰[7]認為，陰陽不平衡、衛氣不足、氣血津液生化不足、臟腑機能虛衰等導致正虛，正虛是尪痹發病的必要條件和內在因素，正虛、邪侵和痰瘀是尪痹的病因病機。

2.1.2 陰虛內熱 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[8]指出：“勞神過度，陰虛內熱，灼燒陰血，導致血虛不能養心而引起不寐。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[9]第319條：當傷寒之邪傳入于里，易化成熱，與水相搏，以致水熱互結，熱傷陰液，出現陰虛生熱，內擾心神，從而使得心煩不寐。尪痹中濕熱地域陽性體質因熱貪涼，風寒濕侵入，郁而化熱，濕熱蘊蒸，耗損陰液，傷及肝腎，筋骨失于濡養，漸成尪痹。從中可見陰虛內熱為兩者共通之處。

2.1.3 痰瘀 唐·孫思邈《備急千金藥方》記載溫

膽湯治療痰熱不寐;《濟生方·驚悸怔忡健忘門·壽星丸》[10]指出：“治驚擾思慮，氣結成痰，留蓄心包，怔忡驚惕，痰逆惡心，睡臥不安。”認為痰濁擾心造成不寐;戴榮瓊等[11]指出，不寐的病機為五臟氣血陰陽失和，氣、血、痰、瘀等病理產物的產生，阻礙了陰陽交通之路或陰陽某一方的偏頗導致陰不制陽，陽氣浮越于外均可導致陰陽失和而致不寐。另一方面有痰瘀致痹之說，葉天士《臨證指南醫案》[12]亦云：“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡。”現代醫家胡攸水等[13]認為，在RA的發病過程中，外邪入侵數年后，氣血俱傷，在疾病后期出現痰瘀互結，進而為病。痰濁和瘀血既是病邪作用的產物，也可作為病因，尪痹之病程長久，病邪由輕而重，由表入里，導致臟腑功能失調，臟腑功能失調又產生痰濁與血瘀。另寒濕之邪困脾，脾失運化，匯聚成痰，加之痹久傷腎，水道不通，水濕凝痰，虛熱灼津成痰，氣血痰瘀交阻，其證頑固。故痰瘀為不寐和尪痹的共同病機之一。

2.2 睡眠質量與中醫證型 袁拯忠等[14]對913例

失眠患者問卷調查，發現失眠患者總體女性居多，失眠頻率高的前3位中醫證型分別為陰虛火旺、肝郁化火、痰熱內擾。

2.3 睡眠質量與中醫體質 左加成[15]對失眠患者體質與中醫證型進行相關性分析，其中氣郁質最多，其次為痰濕質、陰虛質、血瘀質、氣虛質、濕熱質。大部分患者為復合體質，濕熱質與痰熱內擾證型具有密切的聯系，氣郁質與肝郁化火證、陰虛火旺證具有相關性，陰虛質與心火熾盛證的形成有關，心虛膽怯證的形成與氣虛質、血瘀質具有緊密的聯系，心脾兩虛證型的形成與痰濕質有明顯的相關性。

2.4 睡眠質量與中醫證候 聶嘵偉[16]研究發現，心氣虛、心陽虛、肝氣郁結、脾氣虛、胃火熾盛、膽氣虛等因素能夠誘發失眠，加重失眠程度。

3 睡眠質量的評估方法

3.1 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI） 此為目前應用較廣泛的睡眠質量量表，其內容包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏時間、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、用藥及日間功能情況，總分0～21分，得分越高，提示睡眠質量越差，總分 > 5分，代表存在睡眠質量問題。適用于一般人群和正在接受改善睡眠治療的患者評價近1個月的睡眠質量。

3.2 阿森斯失眠量表（AIS） 該量表中的問題對應夜間睡眠和日間功能情況的評估，總分0～15分，得分越高，代表失眠程度越嚴重，適用于評價患者近1個月的睡眠情況。

3.3 失眠嚴重程度指數（ISA） 該量表主要用于失眠的篩查，評估失眠的治療反應，總分0～28分，得分越高，表示失眠程度越嚴重，適用于評價患者近2周內的睡眠情況。

3.4 Epworth嗜睡評分（ESS） 該量表用于評價白天嗜睡情況，總分0～24分，< 10分正常，> 16分提示嚴重嗜睡。

3.5 其 他 此外，還有睡眠信念與態度、斯坦福嗜睡量表、柏林量表、STOP和STOP-BANG量表、清晨型夜晚型量表、慕尼黑時間型量表、國際不寧腿評分、REM睡眠行為異常篩查量表、梅奧睡眠量表等包含多種睡眠疾病的篩查[17]。

3.6 臨床主訴 除客觀量表以外，臨床主訴是最直觀的評估方法，還可借助睡眠日記記錄睡眠規律和主觀感受的客觀信息，借助多導睡眠監測評價睡眠相關病理生理和睡眠結構，用多次睡眠潛伏時間和清醒維持實驗測定入睡傾向和出現睡眠起始快速動眼期可能性，用體動記錄檢查評估睡眠-覺醒節律等[18]評估睡眠質量。

4 RA患者睡眠質量的影響因素及治療

4.1 影響因素

4.1.1 疾病活動度、情緒 目前認為，RA發病原因與感染、遺傳、激素水平及環境等因素相關性大，具體尚不明確。WESTHOVENS等[19]進行了一項涉及305例患者的調查，發現對RA控制不佳會導致睡眠質量下降，這可能是由與疼痛有關的喚醒引起的，睡眠質量差與風濕病患者的疼痛、情緒、易疲勞性、壓力和疾病活動有關。

4.1.2 炎性因子 何曉芳等[20]研究認為，RA患者可能由于疾病疼痛、焦慮抑郁、疲勞導致睡眠障礙。研究證明，白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子參與RA發病，在健康成年人中，睡眠剝奪可導致血清中自然殺傷細胞、IL-2減少，IL-6、TNF-α增加，激活細胞免疫應答，誘發其他細胞因子的釋放[21]，據此提出細胞因子在睡眠剝奪中的改變是否影響RA患者睡眠質量的問題。

4.1.3 炎性反應 肖劍偉等[22]認為，睡眠呼吸暫停或低通氣使得機體出現低氧應激反應，炎性反應程度增加，引起患者RA癥狀加重。

4.1.4 功能障礙 石磊等[23]研究發現，RA伴有睡眠障礙患者比例與病情活動度呈正相關，促使RA患者發生睡眠障礙的因素有病情活動度增加、關節腫痛、煩躁不安以及軀體功能障礙。國外有研究發現，功能障礙可能促進患者疲勞導致夜間睡眠障礙，嚴重影響其日常生活[24];睡眠障礙則會加深患者痛覺、疲勞、情緒障礙，導致功能殘疾和生活質量下降[25-26]。

4.2 治 療

4.2.1 書寫表達 除了藥物治療原發病以外，曾姚姚[27]采用書寫表達干預來分散患者對自身疾病的過多關注，引導他們尋找病痛的積極方面，當關注點轉移后，細小神經受到的刺激減少，感知疼痛能力降低，最終疼痛評分較對照組明顯下降，表明書寫表達具有一定的疼痛緩解作用。

4.2.2 疼痛專項護理 楊芳[28]在藥物治療的基礎上對患者進行疼痛專項護理，即給予健康教育，減輕患者不良情緒，進行心理干預，舒緩心理壓力，講解緩解疼痛的方法。結果接受專項護理的患者疼痛評分顯著低于常規組。

4.2.3 中藥熏洗聯合耳穴貼壓 羅亞楠[29]用中藥熏洗（干益母草60 g、紅花20 g、合歡皮24 g、丹參18 g、首烏藤24 g、香附18 g、五味子12 g煎湯濾液足浴）聯合耳穴貼壓（取穴神門、心、皮質下、交感）刺激，能有效改善患者睡眠質量。

4.2.4 生物制劑 徐源等[30]研究結果顯示，生物制劑能在一定程度上改善患者睡眠、疼痛及健康功能狀態。

4.2.5 關節鍛煉 黃霞霞等[31]對RA患者采用每日常規運動，每周集中鍛煉，保持關節功能位等關節功能鍛煉。發現此法能縮短晨僵時間，改善關節功能，提高睡眠質量，延緩關節病變發展。

5 小 結

RA是一種以關節滑膜病變為主的慢性自身免疫性疾病，其引發的關節疼痛、畸形、功能障礙，以及可能伴有的關節外其他系統和器官的損害，給患者帶來許多不良情緒及不良睡眠。當患者伴有睡眠質量問題時，又會產生對疼痛、疾病活動度、情緒等的不良影響，極大降低患者的生活質量。對于RA的治療，可以嘗試從陰陽失調、痰瘀、陰虛等方面病機入手，關注患者睡眠質量，聯合中醫外治法、疼痛專項護理、書寫表達等方式來幫助患者改善生活質量。

參考文獻

[1] ABAD VC，SARINAS PS，GUILLEMINAULT C.Sleep and rheumatologic disorders[J].Sleep Med Rev， 2008，12（3）：211-228.

[2] SIVERTSEN B，KROKSTAD S，OVERLAND S，et al.The epidemiology of insomnia：associations with physical and mental health.The HUNT-2 study[J].J Psychosom Res，2009，67（2）：109-116.

[3] 焦樹德，王偉鋼.尪痹病名及其證治規律的研究[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33（5）：681-685.

[4] 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.尪痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節炎，2019，8（6）：56-60.

[5] 王洪，類風濕關節炎患者睡眠質量研究及用藥分析[D].太原：山西醫科大學，2014.

[6] 馬赟.從《黃帝內經》理論探討分時調營衛治療非器質性失眠[J].時珍國醫國藥，2008，19（6）：1497-1498.

[7] 李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風濕關節炎經驗總結[J].風濕病與關節炎，2013，2（7）：45-50.

[8] 吳謙.《醫宗金鑒》訂正仲景全書金匱要略注[M].臺灣：杜葳文化，2004：49-314.

[9] 吳謙.《醫宗金鑒》訂正仲景全書傷寒論注[M].臺灣：杜葳文化，2004：3-490.

[10] 嚴用和.濟生方[M].北京：人民衛生出版社，1956：11-177.

[11] 戴榮瓊，褚劍鋒，劉建忠.基于傳統典籍中不寐的中醫病因病機分析[J].長春中醫藥大學學報，2018，34（6）：1207-1210.

[12] 葉天士.臨證指南醫案[M].上海：第二軍醫大學出版社，2006：18-294.

[13] 胡攸水，王濤，李興梅，等.淺談中醫對類風濕性關節炎病因病機的認識[J].甘肅中醫，2009，22（3）：13-14.

[14] 袁拯忠，葉人，項祖闖，等.913例失眠患者中醫證型分布規律[J].中華中醫藥學刊，2011，29（7）：1508-1510.

[15] 左加成.老年失眠病人體質與中醫證型的相關性分析[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[16] 聶嘵偉.失眠人群的個性特征、睡眠質量及中醫證候學研究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[17] 段瑩，孫書臣.睡眠障礙的常用評估量表[J].世界睡眠醫學雜志，2016，3（4）：201-203.

[18] 蔡瑋凌.從痰論治失眠的理論探討和臨床證治規律研究[D].南京：南京中醫藥大學，2017.

[19] WESTHOVENS R，VAN DER ELST K，MATTHYS A，et al.

Sleep problems in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2014，41（1）：31-40.

[20] 何曉芳，韋尼.類風濕關節炎患者睡眠障礙現狀及影響因素分析[J].風濕病與關節炎，2020，9（7）：57-61.

[21] IRWIN MR，WANG M，CAMPOMAYOR CO，et al.Sleep deprivation and activation of morning levels of cellular and genomic markers of inflammation[J].Arch Intern Med，2006，166（16）：1756-1762.

[22] 肖劍偉，蔡旭，郭粉蓮，等.類風濕性關節炎伴睡眠呼吸暫停綜合征的發病機制及治療研究進展[J].海南醫學院學報，2019，25（2）：157-160.

[23] 石磊，韓曉蕾，石蕊，等.類風濕關節炎患者睡眠質量與疾病活動度相關性分析[J].中華風濕病學雜志，2018，2（7）：435-439.

[24] SARIYILDIZ MA，BATMAZ I，BOZKURT M，et al.

Sleep quality in rheumatoid arthritis：relationship between the disease severity，depression，functional status and the quality of lire[J].J Clin Med Res，2014，6（1）：44-52.

[25] 曹冰瑩，羅潔，吳蓉，等.社區老年類風濕關節炎患者自我管理行為對睡眠質量的影響[J].風濕病與關節炎，2020，9（2）：27-30.

[26] LUYSTER FS，CHASENS ER，WASKO MC，et al.Sleep quality and functional disability in patients with rheumatoid arthritis[J].Clin Sleep Med，2011，7（1）：49-55.

[27] 曾姚姚.書寫表達對類風濕性關節炎患者疼痛、抑郁與睡眠質量改善的影響[J].福建醫藥雜志，2019，41（5）：176-177.

[28] 楊芳.疼痛專項護理改善類風濕關節炎患者疼痛、睡眠的臨床觀察[J].中國當代醫藥，2012，19（29）：124-125.

[29] 羅亞楠.耳穴貼壓聯合中藥熏洗治療類風濕關節炎合并失眠患者的效果及對睡眠質量的影響[J].中國民間療法，2019，27（1）：23-24.

[30] 徐源，張伶姝，黃安芳，等.類風濕關節炎患者的睡眠障礙及相關因素的研究[J].中華內科雜志， 2015， 54（11）：927-930.

[31] 黃霞霞，李曉蘭，蔣楠，等.關節功能鍛煉在類風濕關節炎患者護理中的應用[J].中國婦幼健康研究，2017，28（3）：262.

收稿日期：2020-06-14;修回日期：2020-07-24