PDCA理論在初發腦梗死患者出院后運動行為中的改善作用

王冉冉 劉秀娟 陸曉靜

腦梗死是一種發病率、致殘率、復發率均較高的腦血管疾病[1,2]，醫學技術的不斷進步和成熟促使腦梗死的救治成功率大幅提高，但大部分存活患者仍會出現不同程度的后遺癥[3]，對其日常生活和生活質量產生較大的影響，且需要進行長時間的康復。基于資源、醫療成本的考慮，在病情穩定后大部分患者選擇居家康復[4]，而出院后由于專業指導和管理的缺乏，容易出現依從差、康復效果欠佳的情況，因此還需加強出院后的干預管理。PDCA是一種質量控制循環模式，主要分為四個階段：Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Action(處理)，是臨床常用的質量管理措施，但臨床關于PDCA理論在初發腦梗死患者中的研究報道較少，故本文就PDCA理論在初發腦梗死患者出院后的實施效果進行分析，旨在促進患者運動行為的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年5月至2019年4月在本院接受治療的初發腦梗死患者120例按照隨機數字表法分為2組，每組60例。所有患者對本次研究目的和內容知情，均已自愿簽署了知情同意書。本次研究已取得醫院醫學倫理委員會的批準。對照組：男39例，女21例；年齡47～70歲；平均年齡(61.40±6.57)歲。發病至就診2～10 h，平均時間(5.11±1.18)h；病情嚴重程度：輕度21例，中度39例；文化程度：初中及以下14例，高中20例，大專及以上26例；合并癥：高血壓17例，冠心病13例，高脂血癥9例。觀察組：男37例，女23例；年齡48～71歲，平均(61.45±6.63)歲；發病至就診時間2～11 h，平均時間(5.20±1.21)h；病情嚴重程度：輕度24例，中度36例；文化程度：初中及以下15例，高中21例，大專及以上24例；合并癥：高血壓16例，冠心病12例，高脂血癥7例。2組一般資料進行比較存在均衡性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均經顱腦CT、MRI檢查明確診斷為腦梗死，且為初次發病；②所有患者符合《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》中關于初發腦梗死的診斷標準；③以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)為參照判斷初發腦梗死嚴重程度為輕中度；④出院時意識清楚且生命體征穩定的患者。

1.2.2 排除標準：①存在心、肝、腎等重要靶器官功能不全或衰竭者；②再發腦梗死患者；③存在聽覺障礙、失語癥、精神疾病的患者；④存在長期酗酒史、吸毒史的患者；⑤出院后失訪的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：常規出院指導。在患者出院后初期，電話隨訪每月2次，30 min/次；后期電話隨訪1次/月。電話隨訪內容主要為：對上一階段的康復內容及效果、目前遇到的問題進行了解，并予以針對性的指導，對于完成階段性康復目標的患者予以表揚和鼓勵。出院后借助微信公眾號和微信群不定時推送與康復鍛煉、院外護理相關的文章、漫畫、視頻，叮囑患者及其家屬進行觀看學習。

1.3.2 觀察組：PDCA理論。建立PDCA循環小組：由科室內高年資醫護人員組成，組員先對PDCA相關知識進行集中培訓學習。①計劃(在院內完成)：小組成員在患者出院前綜合分析住院期間的情況，結合以往經驗對患者院外行為管理中可能出現的問題明確并進行原因分析，收集患者相關資料進行整體評估，進行危險程度分級，制定針對性的干預方案實施分級管理。②實施(在隨訪中完成)：在患者出院后1個月內，小組成員上門隨訪，將制作好的提醒卡片、康復訓練計劃表發放到患者手中，并向其詳細介紹相關內容，促使患者對康復訓練操作方法充分掌握。鼓勵家屬多鼓勵、幫助、監督患者完成康復訓練。③檢查(在隨訪期間完成)：隨訪期間監測并詳細記錄患者的各項指標數據，對上一階段的康復訓練效果進行評估，了解患者的生活行為和遵醫行為，及時指出其中存在的問題并引導患者改正。④處理(在醫院內完成)：小組成員定期召開總結會議，針對檢查環節中存在的問題及出現原因進行分析討論，提出改進意見，并在下一次院外隨訪中指導患者改進，再進入至下一循環中。

1.4 觀察指標及判定標準 (1)應用腦卒中行為改變問卷(SBCI)2組患者出院時、出院6個月后的行為改變情況，其中生活方式行為改變包括7項，采用1～5分的評分法，分值越高，表示遵醫行為越好。(2)在出院時、出院6個月后運用自我護理能力量表(ESCA)評估2組患者的自我護理能力，共包括自我護理技能(12個條目)、自我責任感(8個條目)、自我概念(9個條目)和健康知識水平(14個條目)4個方面43個條目，采用0～4分的5級評分法，其中0分表示非常不像我，1分表示有一些不像我，2分表示沒有意見，3分表示有一些像我，4分表示非常像我，分值越高，表示自我護理能力越好。(3)應用洛文斯頓作業療法認知評定量表(LOTCA)評定2組患者出院時、出院6個月后的認知功能，總分為91分，分值越低，表示認知障礙越嚴重；應用肢體運動功能Fugel-Meyer(FMA)評定量表評價肢體運動功能，上肢、下肢評分分別為66分、34分，分值同肢體運動功能呈正比。(4)在出院時、出院6個月后應用改良Barthel指數量表(MBI)評估2組的日常生活活動能力，百分制，以得分高為優勢。(5)采用Spitzer生活質量量表(QLI)評價2組患者出院時、出院6個月后的生活質量，共5個方面，分值區間為0～2分，10分為總分，以得分高為優勢。(6)在隨訪期間，觀察2組患者的不良事件發生情況。

2 結果

2.1 運動行為改善情況 出院6個月后，2組患者的運動行為改善率均高于出院時，且觀察組患者的運動行為改善率比對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組運動行為改善情況 n=60,例(%)

2.2 LOTCA評分、FMA評分 出院時2組的LOTCA評分、FMA評分對比無顯著差異(P>0.05)；出院后6個月后2組LOTCA評分、FMA評分均較出院時升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組LOTCA評分、FMA評分 n=60,分,

2.3 ESCA評分 觀察組患者出院時的ESCA評分與對照組數據相近(P>0.05)，出院6個月后的ESCA評分比對照組高，2組組內出院時、出院后的ESCA評分存在明顯差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組ESCA評分 n=60,分,

2.4 MBI評分 2組患者對比出院時的MBI評分差異不大(P>0.05)；出院6個月后，2組的MBI評分均高于出院時，且觀察組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組MBI評分 n=60,分,

2.5 QLI評分 2組患者出院時的QLI評分對比相差不大(P>0.05)；2組患者出院6個月后的QLI評分均比出院時增高(P<0.05)；觀察組患者出院時的QLI評分明顯比對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 2組QLI評分 n=60,分,

2.6 隨訪情況 觀察組患者的再發腦梗死率、腦梗死后出血發生率以及再次住院率均較對照組更低(P<0.05)。見表6。

表6 2組隨訪情況 n=60,例(%)

3 討論

初發腦梗死患者容易出現功能障礙，且缺乏對疾病、康復訓練重要性的認知[5,6]，自我管理能力較差，因此會導致出院后的康復效果、預后較差。另外不良的生活行為方式也是影響初發腦梗死患者出院后康復效果的重要原因[7]，故對患者加強干預、促進不良生活行為方式改善具有重要意義，因此本次研究中選擇生活方式改善情況作為觀察指標之一。

以往醫院對出院后的腦梗死患者一般通過電話、微信的方式進行常規指導干預，初發腦梗死患者一般在出院后一段時間內能夠堅持遵醫囑進行各項康復鍛煉，自覺遵守良好的行為習慣，但難以長期堅持[8]，因此康復效果不佳，易導致再發腦梗死等不良事件的發生。PDCA循環小組在實施干預措施前先進行集中、統一的專業培訓，能夠提升小組成員對PDCA循環知識以及技能的掌握度，促使小組成員業務水平的提升。PDCA理論能夠根據初發腦梗死患者的病情嚴重程度評估結果實施針對性的管理干預，在隨訪中加強對患者的康復訓練指導，并及時將患者的不良生活習慣和不當行為進行糾正[9-11]，有利于提升患者的用藥依從性和自我管理能力。同時積極的隨訪干預能夠結合患者的實際情況調整干預方案和階段性的目標，因此能夠使康復訓練效果不斷提升，并且能使患者形成健康的生活行為習慣。

ESCA評分能對初發腦梗死患者的自我護理能力進行評估，自我護理能力的高低會直接影響到患者遵醫行為。LOTCA評分、FMA評分、MBI評分的變化是評估初發腦梗死患者認知功能、運動能力、日常生活能力的重要指標，可對PDCA理論對出院后康復效果的影響進行評價。生活質量能夠測定人們由某些人口條件、人際關系、社會結構、心理狀況等因素決定的生活滿意度和幸福感，應用在本次研究中，可評估PDCA理論是否能夠滿足初發腦梗死患者各個方面的需求。本文研究表明，觀察組患者出院6個月后的各項運動行為改善率顯著更高，ESCA評分明顯改善，而LOTCA評分、FMA評分、MBI評分以及QLI評分均較出院時增高，充分說明了PDCA理論的有效性。分析原因在于，運動行為是腦梗死二級預防重點，PDCA理論能夠使初發腦梗死患者在出院后得到持續的專業指導和管理[12,13]，充分了解到遵醫、堅持康復鍛煉、保持健康方式的重要性，能夠促進患者依從性、自我護理能力的提升，自覺形成有利于康復的健康生活行為習慣[14]，進而有利于改善認知功能、日常生活活動能力的改善，提升生活質量，且能夠提升腦梗死二級預防效果。同時觀察組患者的腦血管意外事件(再發腦梗死、腦梗死后出血)發生率、再次住院率更低，提示PDCA理論下的干預能夠更好地改善預后效果，減輕經濟負擔。任蔚[15]等在其文章中寫道，觀察組在患者出院后行為管理中實施PDCA循環管理，出院1年后的各項遵醫行為均高于對照組，充分說明了PDCA理論能夠改善患者的院外遵醫行為，臨床應用價值良好，且同本文所得結論相似，佐證了本次研究結論真實可靠。

以往的PDCA理論應用在腦梗死患者中更多是在住院期間的護理干預，以減少并發癥發生、加快患者康復速度為主要目的，應用于出院后的報道較少，而本文的創新點在于將PDCA理論應用于初發腦梗死患者出院后，能夠較好地改善患者的運動行為，避免再發梗死的發生，可提升康復效果和生活質量。

綜上所述，PDCA理論應用于初發腦梗死患者出院后運動行為管理中具有較高的應用價值。