惡性腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素研究

劉富德 朱玉欣 邢琰 張欣 張凱

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherauy inserted central catheters,PICC)，是指通過頭靜脈、經(jīng)外周靜脈血管如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈穿刺進行穿刺，一直把導管尖端位于上腔靜脈下部或上腔靜脈與右心房交界處的中心靜脈導管，作為一種靜脈治療的新技術(shù)經(jīng)20年來發(fā)展廣泛用于臨床。穿刺到上腔靜脈靠近右心房處[1,2]。PICC在以下方面發(fā)揮著重要的作用，如為老年、腫瘤或靜脈血管條件差的患者提供中長期靜脈治療、腸外營養(yǎng)、持續(xù)灌注等[3]。PICC能避免各種藥物對血管內(nèi)皮的損傷，能夠減少患者反復穿刺的痛苦，具有其有留置時間長、安全性高、較CVC并發(fā)癥相對少等優(yōu)勢[4,5]。PICC相關(guān)血栓形成仍是腫瘤患者PICC置管后最常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)外對PICC相關(guān)靜脈血栓的相關(guān)危險因素做了很多研究，但尚未統(tǒng)一定論[6]。本研究重點探討PICC置管前、中、后相關(guān)靜脈血栓的危險影響因素，為以期為臨床上早期盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素，早期實施干預治療提供科學的臨床依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～10月入住我院治的304例使用PICC的惡性腫瘤患者，男152例，女152例；年齡23～92歲，平均年齡(65.12±12.81)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)由我院PICC?？谱o士置入的PICC，同時在我院治療的患者；②確診是惡性腫瘤的患者；③臨床資料收集完整者；④患者接受并簽署知情同意書者；⑤年齡≥18歲；⑥在 PICC 置管后生存時間>30 d。

1.2.2 排除標準：未在本科室維護且無法追蹤者。

1.3 方法 回顧性分析2組患者的一般情況(如年齡、性別、體重指數(shù)等)、病歷資料(如腫瘤類別、遠處轉(zhuǎn)移等)、PICC 導管信息(如導管類型、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)等)。采用單因素、多因素Logistic回歸分析方法全面評估影響腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析 304例中發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者為61例，未發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者為243例。2組患者的性別構(gòu)成、BMI、吸煙史、導管腔數(shù)、導管型號、血栓史及預防計量抗凝藥物使用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而年齡、腫瘤類別、遠處轉(zhuǎn)移、倒錐結(jié)構(gòu)、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)及合并癥是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 PICC相關(guān)性靜脈血栓風險因素的單因素分析結(jié)果 例

2.2 PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析 因變量為形成靜脈血栓的患者(病例組：Y=1，對照組：Y=0),年齡、腫瘤類型、遠處轉(zhuǎn)移、倒錐結(jié)構(gòu)、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)、合并癥、化療史為自變量，構(gòu)建多元 Logistics 回歸模型。見表2、3。

表2 賦值表

表3 PICC 置管后靜脈血栓形成的多因素 Logistic 回歸分析

2.3 多因素 Logistics 回歸 顯示年齡，腫瘤類型，遠處轉(zhuǎn)移，倒錐結(jié)構(gòu)，穿刺次數(shù)，調(diào)管次數(shù)，合并癥，化療史是血栓形成的獨立危險因素(P<0.05)，老年患者發(fā)生血栓的可能性是中青年患者的1.768倍；穿刺次數(shù)>2次的患者發(fā)生血栓的可能性是一次性穿刺成功患者的4.039倍；調(diào)管次數(shù)>1次的患者發(fā)生血栓的可能性是從未調(diào)管患者的3.789倍。

3 討論

老年患者是惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素。伴隨年齡的增長，老年人日常活動逐漸減少，肌肉泵作用減弱；且血管老化，動脈粥樣硬化發(fā)生機率增加，血液中各種凝血因子活性升高；盡管PICC管與人體組織相容性較好，但畢竟是一種異物，可造成導管壁對深靜脈產(chǎn)生機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥，損傷血管內(nèi)皮。多種因素共同作用下導致靜脈血栓形成。發(fā)現(xiàn)同駱小燕等[7]研究結(jié)果，年齡>65歲是腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素。Song等[8]針對 549名住院患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，年齡與PICC相關(guān)靜脈的發(fā)生密切相關(guān)。

由于腫瘤細胞促進血小板激活，單核-吞噬細胞與腫瘤細胞接觸后誘導性表達組織因子激活凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮細胞的改變，纖溶系統(tǒng)受抑制為血栓形成的基礎(chǔ)[9]。同時有研究證明部分腫瘤化療藥物是血栓發(fā)生的危險因素，能夠直接損傷血管內(nèi)皮細胞[10]。而且化療藥物應用時，這些藥物稀釋后必須應用合適的沖管液，否則藥物在管壁沉淀、結(jié)晶引起導管堵塞，甚至出現(xiàn)導管扭曲、 受壓、打折等，均可增加血栓發(fā)生率[11]。治療期間患者不愿意劇烈活動，多數(shù)臥床或者懼怕劇烈活動，或者由于手術(shù)后疼痛等原因不愿意活動，進從而引起體內(nèi)血流變慢，紅細胞和血小板等聚集而增加PICC相關(guān)靜脈血栓。

有研究表明，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的患者更易發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓[12]。 可能與腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移后患者血液成分改變，血液的高凝狀態(tài)更加嚴重有關(guān)。臨床上，發(fā)生腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的患者較多處于惡液質(zhì)狀態(tài)，此類患者的臥床時間增加、活動減少，血流減慢；且輸注刺激性藥物的次數(shù)增多，增加了血管內(nèi)皮損傷的風險，因此血栓形成風險較高。此外，Kang等[13]針對568名接受化療的乳腺癌患者進行回顧性研究后同樣發(fā)現(xiàn)，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素。

PICC裝置有倒錐型設(shè)計的好處是能夠具有良好的填塞止血功能和抗扭結(jié)性，可以進行高壓注射，具有雙通道快速輸液的作用。反之，倒錐型管多在耐高壓導管、多腔導管的管腔中應用，較普通單腔4F單腔導管管腔增粗，可增加血栓形成的風險。PICC雖然多為柔軟、光滑的硅膠材質(zhì)，但是置管時需由金屬導絲引導進入上腔靜脈，如消毒劑刺激、操作不當，或者反復穿刺、導管長期置于血管中等，容易對血管壁、內(nèi)膜造成損傷引起血管壁痙攣促使血小板在局部粘附、聚集和活化，促凝活性增加誘發(fā)血栓[14]。穿刺次數(shù)增多容易損傷皮下小血管及淋巴管，持續(xù)時間較長，穿刺點滲血滲液容易增加感染的風險，細菌感染和血栓互為因素，同樣增加血栓形成的風險。

本研究還發(fā)現(xiàn),調(diào)管次數(shù)多也是 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生一個重要危險因素,與關(guān)晨陽等[15]的結(jié)果相符?？紤]是因?qū)Ч芏啻我苿幽Σ裂鼙跇O易損傷血管內(nèi)膜細胞,引發(fā)血管無菌性炎癥，可導致血管壁的纖維化,增加血栓發(fā)生風險[16]。

腫瘤患者的并發(fā)基礎(chǔ)病也為影響PICC置管患者發(fā)生導管相關(guān)血栓的危險因素之一，與張昊等[17]應用列線圖準確預測出合并癥是PICC相關(guān)血栓形成的風險結(jié)果相一致。李錢玲[18]研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病是腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素之一。 腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，若同時合并糖尿病、高血壓等疾病，可能因血液中纖維蛋白原含量異常、血液黏滯性增高等原因進一步加重全身炎癥反應和血管內(nèi)皮細胞損傷，導致血栓形成。如糖尿病患者血液中糖分較多,血液較為黏稠,血流速度減慢,會增加血栓發(fā)生風險。腫瘤患者化療也是PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素，一是腫瘤組織崩解易產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的因子，PICC置管損傷內(nèi)膜細胞，促使促凝血酶原激酶容易激活；腫瘤細胞也可誘導淋巴組織和白細胞的前凝血物激活；上述因素均可激活機體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。另外，腫瘤組織還會釋放纖溶酶激活抑制物，導致纖溶酶活性降低；從而加重纖溶系統(tǒng)的紊亂。因此腫瘤患者留置PICC導管后相關(guān)血栓形成的多種因素如腫瘤組織壞死、使用化療藥物、中心靜脈置管等使其血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)深靜脈血栓形成的危險因素增加。其中化療藥物影響主要因為其抑制DNA、蛋白質(zhì)的合成，從而使血管內(nèi)上皮細胞壞死，臨床常用的化療藥物如長春新堿、阿霉素、順鉑，氟脲密啶等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細胞損傷導致血栓形成[19]。

腫瘤患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成的干預措施：(1)置管前的評估，選擇直徑相對較粗血管穿刺，關(guān)鍵評價血管的走向，避免血管分支、靜脈瓣、靜脈炎等影響，也應考慮靜脈治療史及血管置管史對血管內(nèi)膜的影響；同時考慮患者原發(fā)病對置管的影響如腫瘤組織腫塊、重大淋巴結(jié)壓迫血管影響血流，應選擇無受壓的血管；置管前鼓勵患者飲水500 ml左右，增加血液循環(huán)血量；避免置管后馬上使用導管化療，如果患者化療需前1 d置管，減少置管對內(nèi)膜細胞損傷，因血管內(nèi)膜細胞修復需要16～24 h。(2)置管時的干預措施，嚴格無菌操作，無菌區(qū)域最大化，使用美國INS指南推薦的氯己定消毒劑消毒皮膚，消毒范圍整臂加腋窩、部分前胸的皮膚，置管前一天囑患者洗澡或清洗置管肢體，減少皮膚污垢對消毒效果的影響。采用超聲引導下微插管鞘置管技術(shù)，提高一針穿刺的成功率，改善小切口擴皮和旋轉(zhuǎn)送血管鞘的手法，減少組織損傷引起的滲血滲液對創(chuàng)口愈合的影響；本研究采用去枕平臥方法改變血管的走向、后撤導絲以順應血流漂浮進入上腔靜脈等送管方法，結(jié)合腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，減少導管異位的幾率，增加導管尖端到位率以減少血栓形成的潛在因素。(3)置管后的干預措施，加強患者導管維護的宣教，鼓勵患者參與導管的管理，告知患者經(jīng)常做松握拳動作、鼓勵患者日常多飲水、避免肢體大幅度活動、定期到醫(yī)院維護導管；加強PICC專科技術(shù)人員的培訓，規(guī)范使用和維護PICC，加強沖封管減少導管的堵塞，妥善固定導管，以防導管脫出；嚴格無菌換藥技術(shù)，減少穿刺點感染；注意觀察置管肢體穿刺點有無壓痛、血管走向有無條索樣改變、肢體不適、腫脹等血栓形成的早期癥狀，評估有無血栓形成的風險，與患者主管醫(yī)師溝通采用超聲篩查、藥物及物理干預以減少PICC相關(guān)血栓形成的發(fā)生幾率。

綜上所述,臨床需要全面評估惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓風險因素,并進行有效的綜合性干預,可一定程度上減少深靜脈血栓形成風險，避免PICC導管相關(guān)血栓形成影響患者的治療和導管的使用，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥，避免非計劃拔管給患者造成的經(jīng)濟負擔。