不翻瓣微創(chuàng)法對(duì)口腔種植手術(shù)效果及美觀度的影響

王培 趙二軍 楊子然

牙種植修復(fù)是常用的缺失天然牙替代修復(fù)方式，其手術(shù)技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)單，固定效果好，能有效恢復(fù)牙齒功能，臨床應(yīng)用廣泛。但在恢復(fù)恢復(fù)牙齒功能的同時(shí)，義齒外形的美觀度也是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)，特別是在前牙美學(xué)區(qū)域，既需要制作與鄰牙近似的修復(fù)體，又需要應(yīng)用特殊的手術(shù)技術(shù)獲得良好的軟組織形態(tài)[1]。傳統(tǒng)牙種植修復(fù)手術(shù)多在牙齒缺損或拔牙12周后進(jìn)行種植手術(shù)，雖然此時(shí)牙槽窩充分愈合，但牙槽骨容易被吸收，容易損傷牙齦形態(tài)以及牙槽嵴結(jié)構(gòu)，對(duì)牙齒種植修復(fù)造成影響[2]。目前，臨床多在牙齒拔出后1內(nèi)進(jìn)行牙種植修復(fù)，通過(guò)牙槽窩內(nèi)鉆孔后植入種植體，縫合牙周組織。常規(guī)牙種植修復(fù)在翻瓣下進(jìn)行，手術(shù)損傷較大，術(shù)后存在明顯瘢痕，且影響牙齦紅色美學(xué)，同時(shí)可影響骨膜血供，增加牙槽嵴頂吸收[3]。不翻瓣微創(chuàng)法行牙種植修復(fù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)，只需在窩洞上方開(kāi)窗即可完成牙種植，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，有效避免了翻瓣所致的瘢痕，美觀效果更好，在臨床應(yīng)用獲得了良好的效果[4]。本研究進(jìn)一步分析不翻瓣微創(chuàng)法對(duì)口腔種植手術(shù)效果及美觀度的影響，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2019年1月在我院口腔科行口腔種植手術(shù)的104例患者隨機(jī)分為2組。觀察組52例，男32例，女20例；年齡22～65歲，平均年齡(38.4±10.3)歲；對(duì)照組52例，男34例，女18例；年齡21～67歲，平均年齡(38.7±10.8)歲；2組年齡、性別比等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)牙缺失<3個(gè)月；(2)單顆牙缺失，且缺失牙舌腭側(cè)骨板完整；(3)牙槽崎寬度≥7 mm且牙槽崎平坦；(4)骨密度、高度、寬度良好，骨量充足，無(wú)需植骨；(5)附著齦寬度及高度充足；(6)無(wú)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等全身系統(tǒng)性疾病；(7)口腔衛(wèi)生狀態(tài)良好，無(wú)牙周炎及牙髓炎等口腔疾病[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并牙周及根尖組織炎癥；(2)合并嚴(yán)重吸煙、夜磨牙、偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣；(3)年齡>70周歲；(4)妊娠期或哺乳期患者；(5)牙槽嵴寬度<7 mm；(6)合并精神疾病或認(rèn)知障礙患者。

1.4 方法 (1)材料：采用Straumnn種植系統(tǒng)(瑞士Straumnn公司)，直徑4.8 mm，長(zhǎng)度12～14 mm。 植骨材料選用天博骨粉，與種植窩制備時(shí)獲得的骨屑混合，用患者自身血液潤(rùn)濕，選用可吸收海奧膠原膜作為生物膜。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：于擬種植區(qū)放置直徑5 mm的鋼球，拍攝X線斷層面，測(cè)量牙槽嵴寬度及高度，綜合判斷牙槽晴頂吸收及骨密度情況；術(shù)前1 h口服抗生素預(yù)防感染。(3)對(duì)照組：使用常規(guī)翻瓣種植治療，常規(guī)口腔消毒、阿替卡因局部麻醉，借助環(huán)形黏膜切開(kāi)器，沿牙槽峭頂偏舌側(cè)切開(kāi)，剝離牙銀骨瓣膜，修整牙槽嵴頂，刮凈肉芽組織，球鉆定位，用先鋒鉆鉆到預(yù)定深度，確定種植方向，逐級(jí)備洞，植入種植體，安裝愈合基臺(tái)，將牙齦復(fù)位，縫合切口[6]。(4)觀察組：使用不翻瓣微創(chuàng)法治療，根據(jù)種植體中心設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)板，導(dǎo)板行CT定位，使用牙踉環(huán)切鉆從牙齦表面開(kāi)始切割，直至切到骨面，并完整分離取出該環(huán)形牙齦，平整骨面，確保牙齦厚度在2 mm；確定種植方向、逐級(jí)備桐，植入種植體，做封閉處理，安裝愈合基臺(tái)[7]。(5)術(shù)后處理：2組術(shù)后均給予冰敷或服用抗生素5 d，術(shù)后10 d拆線，術(shù)后2～4個(gè)月進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)治療，術(shù)后每6個(gè)月隨訪1次，行X線檢查，評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)種植成功率，依據(jù) Albreksson種植體成功標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，若種植牢固、咀嚼功能良好、無(wú)明顯不良反應(yīng)為種植成功[8]；(2)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括感染、出血、腫脹、種植體松動(dòng)等；(3)記錄各項(xiàng)種植治療指標(biāo)，包括種植時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后腫脹時(shí)間；(4)采用紅色美學(xué)指數(shù)(pink aesthetic index，PES)評(píng)估種植后牙齒美觀度，總分14分，得分越高則越美觀[9]；(5)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)估疼痛程度，總分10分，得分越高則疼痛越明顯[10]；(6)術(shù)后12個(gè)月復(fù)查口腔X線，測(cè)定嵴頂吸收，量取種植體頂至骨組織崎頂距離，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值；測(cè)定齦溝深度，用探針測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值；(7)牙齦乳頭高度指數(shù)(PIS)評(píng)估術(shù)后12個(gè)月的牙齦乳頭高度，共分5個(gè)等級(jí)，0級(jí)為無(wú)牙 齦乳頭，Ⅰ級(jí)為牙齦乳頭不足牙間隙的1/2，Ⅱ級(jí)為牙齦乳頭超過(guò)牙間隙的1/2，Ⅲ級(jí)為牙齦乳頭充滿牙間隙，Ⅳ級(jí)為牙齦乳頭超出牙間隙[11]；(8)改良紅色美學(xué)指數(shù)(DPES)評(píng)估術(shù)后12個(gè)月的修復(fù)體與相鄰天然牙唇側(cè)齦緣位置關(guān)系，分為無(wú)差異、差異≤2 mm、差異>2 mm。

2 結(jié)果

2.1 2組各項(xiàng)種植治療指標(biāo)比較 觀察組種植時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后腫脹時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)種植治療指標(biāo)比較

2.2 2組種植成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組種植成功率明顯高于對(duì)照組，而感染、出血、腫脹、種植體松動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組種植成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=52,例(%)

2.3 2組術(shù)前術(shù)后PES評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后PES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后PES評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分比較 n=52,分，

2.4 2組嵴頂吸收、齦溝深度、牙齦緣及齦乳頭高度比較 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，觀察組的嵴頂吸收明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組在齦溝深度上無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組嵴頂吸收和齦溝深度比較

2.5 2組術(shù)后12個(gè)月的PIS比較 觀察組術(shù)后12個(gè)月的Ⅱ～Ⅲ級(jí)PIS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后12個(gè)月的PIS比較 n=52,例(%)

2.6 2組術(shù)后12個(gè)月DPES指數(shù)比較 觀察組術(shù)后12個(gè)月的修復(fù)體與鄰牙唇側(cè)齦緣在高度無(wú)差異、差異≤2 mm的比例明顯高于對(duì)照組，而差異>2 mm的比例明顯明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組術(shù)后12個(gè)月DPES指數(shù)比較 n=52,例(%)

3 討論

隨著人們生活水平的提高與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床患者對(duì)各種原因引起的牙列缺損的治療要求也明顯提高，既往恢復(fù)牙列的日常功能，又要兼顧整齊美觀，這給臨床治療帶來(lái)了更高的挑戰(zhàn)。牙齒種植是牙齒缺失或牙齒齲壞拔除后治療的主要方式，需要將種植體植入缺牙區(qū)的牙槽骨內(nèi)，等種植體成活后植入修復(fù)體，達(dá)到修復(fù)牙齒的目的，恢復(fù)咀嚼功能[12]。以往患者多行延期牙齒種植修復(fù)，但牙槽骨容易吸收，可能發(fā)生唇頰側(cè)軟組織塌陷的情況，甚至發(fā)生缺損，對(duì)后期的種植造成一定影響[13]。因此，現(xiàn)在臨床多在牙列缺損早期進(jìn)行牙齒種植，以避免牙槽骨吸收的問(wèn)題。

常規(guī)的牙齒種植技術(shù)以翻瓣技術(shù)為主，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后存在明顯瘢痕，且翻瓣會(huì)影響骨膜的血供，加劇牙槽嵴頂吸收，同時(shí)還對(duì)患者的牙齦紅色美學(xué)有一定影響[14]。另外，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間服用抗生素，但仍無(wú)法避免牙齦炎等并發(fā)癥的發(fā)生，總體效果并不能令人滿意[15]。

不翻瓣微創(chuàng)技術(shù)是一種新型義齒種植技術(shù)，與翻瓣技術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯。(1)不翻瓣牙種植術(shù)不會(huì)切斷骨膜上的血供，能夠有效減少牙槽嵴的吸收，保存牙槽嵴形態(tài)，控制牙齦形狀變化，獲得良好的美學(xué)效果[16]。(2)CT 輔助下定位術(shù)區(qū)，使種植體與自然牙列更加貼合，獲得更好的合生物學(xué)效果。(3)手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，軟組織吸收少，不損傷牙齦，能有效降低種植體與臨牙接觸點(diǎn)下方牙齦乳頭退縮問(wèn)題的發(fā)生幾率，種植效果可靠，美觀性更強(qiáng)[17]。(4)手術(shù)時(shí)間短，大大降低了患者焦慮、煩躁的心理狀態(tài)，有助于減輕術(shù)后疼痛感，加快疼痛腫脹的消退，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

值得注意的是，手術(shù)需將植入體植入骨內(nèi)，植入體的成活率受到長(zhǎng)度、直徑以及材料等因素的影響。術(shù)前需行X線檢查明確牙槽骨缺損情況，選擇適宜的種植體，進(jìn)而提高種植體選擇的精確度[19]。基臺(tái)是種植體穿過(guò)軟組織的部分，需用螺栓固定在種植體上。術(shù)后應(yīng)囑患者保持良好的口腔衛(wèi)生，使用抗生素預(yù)防感染，以降低口腔內(nèi)感染并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少對(duì)牙齒種植效果的影響[20]。

不翻瓣微創(chuàng)技術(shù)也有一定限制，對(duì)于槽骨存在殘根、異物等病理性改變的患者，需要先解決這些問(wèn)題后再行手術(shù)。對(duì)于合并牙周病者，需要先行根管治療，暫緩手術(shù)。對(duì)于合并糖尿病、出血性疾病、軟骨病等患者則禁止手術(shù)[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組種植成功率明顯高于對(duì)照組，而感染、出血、腫脹、種植體松動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。充分證明不翻瓣微創(chuàng)法在牙齒種植手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，能減少局部骨吸收，促進(jìn)種植體周牙齦乳頭的成形，有效提高牙種植成活率，降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[22]。觀察組種植時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后腫脹時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后PES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，觀察組的嵴頂吸收明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組在齦溝深度上無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月的Ⅱ～Ⅲ級(jí)PIS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月的修復(fù)體與鄰牙唇側(cè)齦緣在高度無(wú)差異、差異≤2 mm的比例明顯高于對(duì)照組，而差異>2 mm的比例明顯明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明不翻瓣微創(chuàng)法的操作簡(jiǎn)便，出血少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后患者痛苦更小，且達(dá)到了較高的美觀效果。對(duì)于不翻瓣微創(chuàng)手術(shù)效果良好的原因主要在兩方面：(1)無(wú)需掀開(kāi)齦瓣，保留了完整的骨膜，提高了種植體周圍骨組織的愈合能力[23]；(2)應(yīng)用的軟組織環(huán)形鉆比種植體本身稍窄，有助于減少愈合期間骨質(zhì)的吸收[24]。但術(shù)前需嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)的成功不僅依賴于局部良好的解剖結(jié)構(gòu)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前計(jì)算和設(shè)計(jì)，也需要醫(yī)生在術(shù)中熟練的把控種植體的位置與方向[25]。

綜上所述，不翻瓣微創(chuàng)法對(duì)口腔種植手術(shù)獲得了良好的臨床效果，種植成功率高，有效保留了牙齦功能，獲得較好的美觀效果，值得在臨床推廣使用。