倒刺線聯合術后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩的效果觀察

湯云陽 林小飛 戈娜娜 王嘉欣 王連英

瘢痕疙瘩是一種皮膚創傷愈合過程中在尚不明確的機制作用下所形成的皮膚良性腫瘤[1]，多見于皮膚張力較大部位，其中胸部瘢痕疙瘩發病率及復發率較高[2]。瘢痕組織的形成包括種族、遺傳、炎性反應等全身因素和部位、皮膚張力等局部因素，其中張力因素在瘢痕形成過程中起重要作用，持續的張力可刺激成纖維細胞增殖、膠原纖維堆積最終形成瘢痕疙瘩，所以手術切口更有效且持續的減張在創面愈合中尤為重要[3-5]。目前整形外科針對瘢痕疙瘩治療手段較多，其治愈率低且易復發的特點使得單獨使用某種方法難以達到滿意效果[6,11]。筆者醫院采取倒刺線減張縫合聯合術后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市第一醫院2017年9月至2019年2月收治的胸部瘢痕患者60例為研究對象，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標準，研究獲我院倫理委員會批準。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡20～38歲，平均(31.01±2.9)；病程1～3年，平均(1．55±0．34)；瘢痕長度3～8 cm，平均(5.9±1.21)cm；瘢痕寬度1～4 cm，平均(2.50±0.32)cm；對照組男14例，女16例：年齡22～40歲，平均(30.52±3.34)；病程1～2.5年，平均(1．25±0．45)；瘢痕長度2～7 cm，平均(5.63±1.36)cm，瘢痕寬度2～5 cm，(2.73±0.22)cm。2組基線資料比較，差異無統計學意(P>0．05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①胸部瘢痕疙瘩患者；②瘢痕形成≥1年者；③初次采用手術治療者并3～6個月內未采取過其他相關治療方法者；④患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并基礎疾病并可能影響切口愈合的疾病者；②無法耐受手術者；③無法長期隨訪者及妊娠與哺乳期女性。

1.3 材料與儀器 電子射線：采用美國瓦里安公司生產的TRILOGY直線加速器6MeV電子線。可吸收倒刺線(STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結可吸收性外科縫線)美國愛惜康，批號SXPP1A405.S32。普通可吸收線，威高集團有限公司，國食藥監械(準)字2014第3651582號。普理靈美國愛惜康，批號XAEH7222H.S36。

1.4 治療方法 2組均采取手術切除瘢痕疙瘩，術后對照組30例普通可吸收線減張縫合聯合術后早期放療治療，觀察組30例倒刺線減張縫合聯合術后早期放療治療。

1.4.1 操作：局部浸潤麻醉，按照手術設計線作垂直切口，切開至筋膜層徹底切除瘢痕組織、修整皮緣、切口兩側皮膚和皮下組織充分游離，使切口對位平整，應用電子彈簧秤測量手術切口張力，切口張力最大點兩切緣縫合絲線，用兩個規格一樣的電子彈簧秤掛住絲線向對側牽拉使切口對合，兩數值相加。本研究所選擇切口張力≤3.92 N選用5-0縫合線，3.92 N<張力≤6.86 N用4-0縫合線，6.86 N<張力≤9.8 N用3-0縫合線，電刀止血。對照組：用以上標準選擇對應規格的普通可吸收線于切口一端筋膜層底部切緣面上進針，勾住真皮層基底切緣面上出針，后再相應對側真皮層基底切緣進針由切緣脂肪深層出針行連續縫合；觀察組：用以上標準選擇對應規格的倒刺線于切口一端筋膜層底部切緣面上進針，勾住真皮層基底切緣面上出針，后再相應對側真皮層基底切緣進針由切緣脂肪深層出針行連續縫合。2組均用6-0普里靈對位縫合皮膚，相同方法包扎創面，術后7～9 d切口拆線。所有患者術后24 h內開始放射治療，照射劑量為5 Gy/次，共4次當天及術后3 d放療。

1.4.2 隨訪：患者自手術后每周隨訪1次保持1個月，以后每月復查1次直到第6個月，以后每年復查1次。根據觀察指標記錄采集數據。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效標準：瘢痕平軟無凹凸，切口瘢痕1年后范圍<0.4 cm，無畸形、痛癢癥狀，平整質軟，顏色接近正常皮膚，為治愈；切口瘢痕1年范圍0.5～1 cm，無畸形，輕度凹凸不平、質韌，偶有痛癢癥狀，顏色淡紅色，為顯效；未達以上標準，為無效。總有效率=(治愈+顯效)例數/總例數×100%。

1.5.2 瘢痕程度：采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)[7]①皮膚色澤：接近周圍膚色為0分，有輕微差別為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分；②柔軟度：接近周圍皮膚為0分，最小阻力形變1分；壓力下可變形為2分，對壓力有阻力不變形為3分，瘢痕如條索、伸時會退縮為4分，瘢痕攣縮為5分；③血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；④厚度：正常為0分，0<厚度<1 mm為1分，1 mm<厚度≤2 mm為2分，2．1 mm<厚度≤4 mm為3分，厚度>4 mm為4分。總分15分，評分越高，瘢痕生長程度越重。

1.5.3 瘢痕外觀：分別于治療前后采用患者和觀測者瘢痕評價量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)。患者瘢痕評價量表(PSAS)評分，患者評價包含6個參數，總分6～60分，患者總體評價1～10分，評分越高，瘢痕外觀越差；觀察者瘢痕評價量表(OSAS)評分觀測者評價包含6個參數，總分6～60分，觀察者總體評價1～10分，評分越高，瘢痕外觀越差。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.43%，高于對照組的86.21%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療總有效率比較 例(%)

2．2 2組瘢痕程度比較 2組治療前VSS總評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組VSS總評分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VSS量表評分比較 分，

2．3 2組瘢痕外觀比較 2組治療前的POSAS評分及總體評分比較，差異無統計學意義(P>0．05)。治療后，2組POSAS及總體評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)。見表3。

表3 2組治療前后POSAS評分比較 分，

2．4 隨訪結果 患者術后拆線隨訪1年內，觀察組失訪2例、對照組失訪1例。觀察組隨訪期間復發1例，復發率3.57%(1/28)；對照組復發4例，復發率13.79%(4/29)，復發率觀察組明顯小于對照組(P<0．05)。

2．5 典型病例 患者，男，34歲，胸部外傷感染愈合后形成瘢痕疙瘩(有瘢痕疙瘩家族史)，瘢痕逐漸增生影響外觀及生活求治于筆者單位。術前測量瘢痕面積6 cm×5 cm，術前OSAS評分、PSAS評分、觀察者及患者總體評分分別為48、51、7及8分。患者瘢痕疙瘩手術徹底切除，游離周圍皮膚，倒刺線筋膜層減張縫合后采取早期放療。術后切口愈合良好，創面無紅腫、破潰。隨訪1年其OSAS評分、PSAS評分、觀察者及患者總體評分分別為10、12、2及2分，患者表示滿意。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚創傷愈合過程中成纖維細胞異常增殖所導致的皮膚良性腫瘤，病理基礎為膠原蛋白代謝機能失去正常調控而引起的膠原纖維過度增生的表現，其發病機制尚不明確[8]。目前影響瘢痕形成的因素很多，但目前多數學者認為張力是病理性瘢痕形成的重要因素，因此胸部皮膚的高張力導致該部位好發瘢痕疙瘩。

因為瘢痕疙瘩的高復發率特點，所以某種單一方案治療瘢痕疙瘩均達不到理想效果，目前以手術為主配合放療為輔綜合治療成為主流[9]。外科手術可完全切除瘢痕疙瘩，最大程度的減少成纖維細胞和膠原為主的細胞外基質，為進一步治療奠定基礎。瘢痕疙瘩肉芽組織中纖維母細胞在24 h內轉化為纖維細胞，因此術后早期放療可有效減少成纖維細胞增殖、抑制膠原的合成，還可抑制單核細胞/巨噬細胞系統，從而減輕瘢痕增生[10]，因此成為本研究的主要理論依據，2組患者均手術后早期以放療。

由于胸部持續存在的高張力加之日常上肢的運動頻次較多，其張力變化往往超過其他部位。即時術后聯合早期放療仍然會瘢痕增生，復發率高[11]。臨床逐漸認識到張力可以促進病理性瘢痕的形成，促使瘢痕增生，導致瘢痕疙瘩患者術后外觀恢復較差。所以采用胸部瘢痕切除后充分皮下減張縫合減少皮膚張力，在很大程度上抑制胸部瘢痕增生及病理性瘢痕的復發[12]。臨床上減張縫合是瘢痕整形過程當中最關鍵步驟，甚至直接影響術后效果，然而在以往臨床實踐中切口減張效果并不滿意，其主要原因是在相同的外科減張縫合技術之下缺少一種可持續的減張材料。因此筆者在此研究中采用了一種新型的可吸收倒刺線，在許多外科手術中已廣泛應用[13]，相比傳統可吸收線該線全程有倒刺縫合不易松脫、縫合高效，其單項收緊作用進一步加強減張力度，材料特點組織相容性好[14,15]、無排斥反應、可吸收、無需打結避免線反應，在體內滯留時間較長更好的減少創面張力，甚至無張力要求[16]。

術中通過實際測量顯示切口均有明顯張力，根據張力大小選擇合適型號的可吸收倒刺線對位縫合，保障了手術切口在低張力或無張力條件下順利愈合。該材料將切口筋膜層進行強有力的減張，使得兩側皮膚向內集中牽拉周圍皮膚組織保持松弛，有效減輕了手術切口張力，同時該線有全程倒刺、可吸收時間長的特點，使其切口固定牢靠不易松動并且持續時間較長，在縫合時無助手也能輕易收緊縫線無需打結，提高工作效率，操作簡單[17]。此外，在其持續強有力的減張情況下，臨床上可及早拆除切口縫線，可進一步減輕瘢痕增生。

本研究中所有患者術后瘢痕疙瘩均得到較好效果，結果顯示：觀察組治療總有效率96.43%高于對照組86.21%，瘢痕程度治療后觀察組VSS各指標評分均低于對照組，即使在顯效或者無效病例中瘢痕變薄、硬度、充血情況及色素改變減輕，整體外觀及瘢痕伴隨不適癥狀明顯改善，收到了更好的效果值得肯定。同時通過POSAS評分對患者術前及術后一年瘢痕情況進行了客觀評價，2組POSAS及總體評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，亦表明患者瘢痕疙瘩得到良好效果，滿意度高，部分患者反映生活質量提高而且比之前更加自信。筆者認為，這與從發病機制上根治瘢痕疙瘩有密切關系，從而獲得更高有效率。普通可吸收線相對倒刺線吸收時間短，容易松動而且對軟組織切割作用較大，減張效果差，隨著其分解吸收張力作用逐漸消失，愈合切口仍然會在局部張力的作用下瘢痕進一步增寬、增生[14]，而倒刺線正好彌補了這一不足，持久的減張作用抑制纖維細胞增生、保證真皮支持及膠原蛋白交聯改變，為患者創面愈合贏得良好的持續減張條件。綜上所述，倒刺線減張縫合聯合早期放療治療胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作簡單患者痛苦少，易被接受，復發率低，值得推廣。