不同營養支持對結腸癌腹腔鏡全結腸系膜切除術患者營養狀況、免疫功能及應激反應的影響

楊永強 陳穩 張國栓 楊月婷 智英輝 陳良

研究證實，惡性腫瘤患者長期面臨營養風險，尤其是胃腸道腫瘤患者，營養不良的發生率達30%～50%[1]。結直腸癌是消化系統發病率較高的惡性腫瘤之一40%～80%的患者存在不同程度營養風險[1]。術前營養風險可降低患者對手術的耐受力、增加手術風險，使手術并發癥和病死率上升。近年來，腹腔鏡手術因創傷小、康復快的優勢，在結直腸癌全結腸系膜切除術(CME)中被越來越多地應用。但手術作為一種破壞性的治療方式將對患者造成不可避免的二次創傷，加之手術應激、術前禁食等因素，導致患者消化、吸收功能下降，進一步導致圍手術期營養不良的發生率升高[1]。而圍手術期的營養不良可導致患者免疫功能低下，增加腫瘤復發的危險[2]。因此，術前科學的營養評估與充分的營養支持對于結直腸癌患者來說意義重大。本研究結合歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)推薦的2002年營養風險篩查(NRS-2002)[3]，對擇期行腹腔鏡右半結腸癌CME的患者進行術前術后營養篩查，并根據篩查結果進行不同的營養支持，評估不同的營養支持對術后轉歸的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市人民醫院符合試驗選擇標準的病例88例作為研究對象，按照隨機數字表法分為2組。A組44例，男29 例，女15例；年齡18～75歲，平均(48.76±10.43)歲；腫瘤部位：回盲部16例，升結腸24例，肝曲4例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例；BMI(20.64±1.33)kg/m2。B組44例，男26 例，女18例；年齡20～73歲，平均(46.35±11.67)歲；腫瘤部位：回盲部14例，升結腸25例，肝曲5例；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；BMI(21.55±1.73)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：標準年齡18～75歲；結腸鏡取活檢，病理檢查確診右半結腸癌，影像學檢查未發現遠處轉移或完全性腸梗阻，擇期行CME；術前未行放化療；經NRS-2002評分明確存在營養風險(≥3分)；患者神志清楚，可進行有效溝通；KPS≥70分，預計生存時間≥6個月；患者及家屬充分理解本研究內容及相關的手術風險，簽署知情同意書。(2)排除標準：出血、穿孔、腸梗阻等急診手術患者；術中因各種原因更改術式或放棄手術者；存在感染或其他炎性疾病者；合并有其他惡性腫瘤者；合并嚴重免疫系統疾病、代謝性疾病、變態反應性疾病、糖尿病和甲狀腺疾病者；合并幽門梗阻或者消化道梗阻者；圍手術期出現嚴重并發癥或死亡者；病歷資料不完整者。

1.3 治療方法 2組術前均口服腸內營養(雅培安素粉)200 g/d，保障術前1天血清Alb>35 g/L，未達標者術前經靜脈應用人白蛋白。術后進行等熱量和氮量標準的營養支持。非蛋白熱量按125 kJ·kg-1·d-1供給，氮量按0.2 g·kg-1·d-1供給。

1.3.1 A組：術后24 h即經鼻腸營養管開始腸內營養支持。經鼻胃管滴入5%葡萄糖溶液250 ml，20 ml/h。術后48 h恒速灌注稀釋為30%的整蛋白型能全力腸內營養液(荷蘭紐迪希亞藥業有限公司)500 ml/d，若患者無明顯不適，術后72 h起逐漸增加至全量2 000 ml/d，營養液溫度以恒溫器控制在35℃左右。所用儀器為荷蘭紐迪希亞公司夏爾凱800型腸內營養泵，療程均為7 d。

1.3.2 B組：術后進行標準的全腸外營養支持。10%碳水化合物(葡萄糖液)、20%脂肪(以力能脂肪乳劑)、11.4%氮(氨基酸注射液)，加入水溶性維生素、多種微量元素、脂溶性維生素等，按胰島素∶葡萄糖=1∶5中和加入胰島素，以3 L袋配制成全腸外營養液，經中心靜脈于12～24 h內緩慢輸注完畢，每日輸入總液體量50 ml/kg。療程均為7 d。

2 結果

2.1 2組營養相關指標比較 術后3 d 2組患者營養相關指標Hb、Alb、PA、TFN、PNI均較術前下降(P<0.05),且B組下降較A組下降更明顯(P<0.05)。術后7 d 2組患者營養相關指標較術后3 d升高(P<0.05)，且A組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養相關指標比較

2.2 2組圍手術期并發癥比較 A組并發癥發生率為6.81%，B組為18.18%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期并發癥比較 例(%)

表3 2組免疫相關指標比較

2.4 2組手術應激指標比較 2組術后7 d手術應激相關指標Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均較本組術后1 d 明顯降低(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術應激相關指標比較

2.5 2組近期療效比較 A組總有效率為72.72%，B組為68.18%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組近期療效比較 n=44,例(%)

3 討論

腫瘤的生長常消耗大量營養物質，因此患者可能會出現營養狀況惡化。而結腸癌是消化系統惡性腫瘤，腫瘤占據特殊的消化道位置，影響營養物質的攝入、消化與吸收，營養風險的發生率明顯高于其他部位的惡性腫瘤[5]。目前，國際腸外、腸內營養協會達成共識，將入院時存在營養風險患者篩查出來，進行有針對性的干預，對改善預后大有裨益。NRS-2002 評分法是基于循證醫學方法學評估的營養風險的篩查工具。中華醫學會腸外腸內營養學分會研究證實，NRS-2002 評分能客觀快速地反映被測者的營養風險，適用我國99%的住院患者[6]。因此，本研究采用NRS-2002 評分對右半結腸癌患者進行篩查，對伴有營養風險的患者進行干預。

研究認為，結腸癌的營養不良常與細胞免疫和體液免疫功能障礙密切相關，營養不良導致免疫功能低下。目前，CME是結腸癌的重要治療手段，多數患者能夠獲益，在腹腔鏡微創手術下，侵襲性較低，安全性更高。但是手術需全麻、建立氣腹、使用超聲刀等，必然會引起機體應激和高分解狀態。應激狀態可導致機體神經-內分泌-免疫網絡系統紊亂，免疫調控失衡，造成巨噬細胞、中性粒細胞功能異常及淋巴細胞對各種抗原反應能力下降，進而誘發炎癥反應。炎癥反應，加之患者長期營養不良，術后早期無法進食，機體處于高分解狀態，機體必需的氨基酸合成降低、分解增加，進一步影響營養物質的吸收，降低免疫細胞生成，導致機體免疫功能下降，形成惡性循環。對于惡性腫瘤患者而言，免疫系統在抗腫瘤、抗感染中有著十分重要的作用。機體免疫功能下降會促進腫瘤的發生發展，增加腫瘤復發轉移的危險。機體良好的營養狀態是維持和調節機體免疫功能正常的基礎[7]。此外，術后炎癥應激及免疫損傷得不到及時控制，會延緩傷口愈合，增加術后吻合口瘺、切口裂開、感染等圍手術期并發癥的發生率，術后住院時間長，康復質量差[8]。因此，針對結腸癌患者給予相應的營養支持能降低患者術后并發癥的發生率，調節機體免疫功能，改善臨床結局[9,10]。

營養支持的目的不是單純地提供能量，而是使細胞獲得足夠的營養底物，從而進行正常的代謝，促進機體各器官、組織結構及功能的正常。營養支持可通過腸外與腸內兩條途徑。

以往研究認為，結腸癌術后患者的胃腸道功能尚未恢復，腸外支持可改善機體營養狀態，有助于降低吻合口漏的發生。但也有不足之處，如代謝并發癥、細菌移位、感染、氣(血)胸、膽汁淤積和肝功能損害、代謝紊亂等。還可致腸黏膜“空窗”萎縮、腸功能異常，并進一步損傷機體免疫系統[10]。腹腔鏡對腸道功能的影響較小，因此相關研究認為，術后早期可給予腸內營養支持。腸內營養把各種營養素及代謝所需的營養物質經胃腸道供給患者，可維持腸黏膜細胞的正常結構和腸道固有菌群的正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進腸蠕動，增加內臟血流，更符合生理要求。

研究表明,血清Hb、Alb、PA、TFN是直接反映機體營養狀況的常見指標。營養風險的結腸癌患者術前及術后Hb、Alb、PA、TFN水平均明顯低于健康體檢者，處于營養不良狀態[11]。PNI是基于術前白蛋白、淋巴細胞計數而建立的評價體系，在預測胃癌、胰腺癌、食管癌預后方面的具有重要價值，也能準確反映結腸癌患者的營養狀態。張楊等研究進一步證實，結直腸癌患者術前PNI評分不僅能夠反映患者術的前營養狀況，且與腫瘤分化程度、生物學行為相關，同時也可反映機體的炎癥反應程度[12]。本研究對腸內與腸外兩種營養方式對比發現，腸內營養組術后3 d Hb、Alb、PA、TFN、PNI均較術前下降(P<0.05)，但高于腸外營養組(P<0.05)，且術后7 d明顯升高(P<0.05)，且高于腸內營養組(P<0.05)。結果提示，腸內營養對腹腔鏡手術CME患者的營養狀態影響較小，且能更快地促進患者營養的恢復。腸內營養支持有利于保護腸道黏膜，加快腸道功能恢復，更好地提供機體所需的營養物質[13]。同時，腸內營養支持中的纖維素對維持腸道微生物生態平衡具有重要的作用，能保護腸屏障，避免腸道內細菌毒素等易位，還可規避大量靜脈補液可能導致患者心臟負荷過重的風險，這對減少術后各種感染等并發癥的發生及相關重要臟器功能障礙的發生、促進切口愈合具有重要意義。本研究結果也證實，A組并發癥發生率更低，與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

結腸癌患者接受手術治療后，機體內會出現應激反應，圍手術期過度的應激反應是造成患者免疫功能下降的主要原因。研究證實，手術應激主要抑制了由T細胞介導的細胞免疫，術后3 d免疫抑制作用最強，術后7 d免疫抑制恢復[16]。結腸癌患者術后免疫功能下降與術后并發癥及腫瘤的復發轉移密切相關。目前應激反應的強度沒有統一的評定標準，相關研究主要集中于監測圍手術期機體應激激素水平和免疫炎性因子變化綜合評價應激反應水平。腎上腺是應激反應的主要器官，手術刺激引起的應激反應首先引起交感神經興奮，去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物增加，引起血壓升高、心率加快等。此外，手術刺激引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，促皮質激素釋放激素、β內啡肽、甲狀腺激素、皮質醇等分解激素分泌增加。因此，血漿Cor、E、NE濃度是反映機體應激反應的靈敏指標。研究顯示，腹腔鏡結腸癌根治術后早期Cor、E、NE水平明顯上升，且與病情嚴重程度密切相關[17]。細胞因子也參與應激反應。炎性反應是應激反應的主要類型之一,應激時促炎細胞因子和抗炎細胞因子平衡打亂，急性時相蛋白的血漿濃度升高。IL-6是由活化的T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞、成纖維細胞等產生的具有多種生物活性的促炎癥細胞因子，能夠發揮免疫調節作用，應激反應時血清中含量迅速升高。此外，IL-6還與多種腫瘤發生、發展密切相關，可以作為結直腸癌患者術后預后的預測因子。CRP是一種重要的急性時相反應蛋白，在機體受到刺激后局部誘導產生IL-6、TNF-α，加重機體的炎性反應。有研究表明，腹腔鏡結直腸癌患者術后CRP水平顯著上升[18]。結腸癌患者術前及術后血清IL-6、CRP水平均高于健康人(P<0.05)[19]。本研究結果顯示，2組術后7d手術應激相關指標Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均較術后1d明顯降低(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)。提示腸內營養能更有效地減輕腹腔鏡下CME術患者的手術應激反應。

綜上所述，腸內營養能明顯改善腹腔鏡下CME患者圍手術期的營養狀態，增強機體免疫功能，降低應激反應及并發癥發生率，提高近期臨床療效，改善預后，臨床上值得應用。