低溫等離子下雙下甲射頻消融術的臨床研究

王榮霞 尹會文 王秋菊 劉文霞

隨著人們生活水平的提高，鼾癥、慢性鼻炎、鼻竇炎成為一種常見病，并且患者越來越多[1,2]。藥物治療雖短期療效佳，但是長期使用后容易引起藥物依賴性、藥物性鼻炎。此類疾病影響了人們的睡眠質量，影響人們的生活及工作，甚至引起交通事故、工傷事故的發生，心腦疾病的發病率也增加，嚴重時引起猝死，給社會帶來負面影響，嚴重影響了患者的身心健康和生活質量，并給家庭及社會帶來嚴重危害[3,4]。盡可能提高患者的生活質量，減輕患者痛苦，減低社會危害，從而對于此類疾病進行如何干預及治療的研究越來越予以重視[5]。傳統下鼻甲切除手術治療疼痛多，出血更多，術后鼻腔粘連風險較高，恢復較慢等缺點。低溫等離子下鼻甲射頻消融術是一種微創手術，手術創面小，能保留鼻腔黏膜完整性，保留鼻腔黏膜的正常功能，并能減少術中出血，甚至可以做到術中無出血，安全痛苦小，并且使用一次性探頭，防止醫源性交叉感染，手術時間短，非常適合事務繁忙、白領、學生和對疼痛敏感的人士。基于此，本研究選取近期收治住院鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者病例臨床資料分別使用傳統手術方法與低溫等離子下鼻甲射頻消融術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年3月至2020年3月收治我院住院的鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者200例，隨機分為2組。對照組，男61例，女39例；患病時間0.4～7.1年，平均(3.2±0.3)年；年齡23～71歲，平均(42.3±2.7)歲；疾病類型：鼾癥26例、慢性鼻炎45例、鼻竇炎29例；病情嚴重程度：1型2期12例，1型3期16例，2型2期27例，2型3期38例，3型7例。試驗組，男63例，女37例；患病時間0.8～7.5年，平均(3.4±0.4)年；年齡23～69歲，平均(41.6±2.8)歲；疾病類型：鼾癥27例、慢性鼻炎46例、鼻竇炎26例；病情嚴重程度：1型2期11例，1型3期18例，2型2期26例，2型3期35例，3型10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準[6]具有臨床癥狀，符合鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎診斷；可接受手術治療；知情同意。

1.3 排除標準[7]既往鼻部手術史；合并其他疾病；手術禁忌癥；無法配合隨訪；依從性較差者。

1.4 方法 對照組傳統手術：全身麻醉氣管插管，對雙鼻腔內黏膜使用1%利多卡因棉片實施麻醉，對雙側鼻腔進行10 ml利多卡因中+2滴1∶1 000腎上腺素，局部浸潤麻醉，剪除肥厚下鼻甲下緣、修整后端以及切緣，切除1/3～1/4下鼻甲，止血海綿控制鼻腔出血。試驗組鼻內鏡下低溫等離子下雙下甲射頻消融術治療，麻醉方法同對照組，在鼻內鏡輔助下清除鼻腔內的分泌物；查看具體情況，使用美國杰西公司System2000等離子手術操作系統，選擇進針點，控制射頻消融針頭插入深度，實施雙下甲射頻消融，預防損傷骨質或黏膜。術后7 d 呋麻滴鼻液點鼻，術后3～10 d 內需要清除鼻腔分泌物。

1.5 觀察指標

1.5.1 圍術期情況：比較2組患者圍手術期情況(手術時間的長短，術中出血情況；術后鼻腔是否填塞)。術中患者手術出血情況以紗布稱重法判斷出血量。

1.5.2 患者疼痛：術中術后疼痛情況以VAS評分標準判斷[8,9]：0分即代表患者未感受到任何疼痛，而10分即代表患者感受到及其嚴重而強烈的疼痛感。

1.5.3 住院天數及費用。

1.5.4 記錄2組患者術后并發癥的發生情況。

1.5.5 鼻腔鼻竇結局測試量表(SNOT-20)及生活質量評價(WHOQOL-BREF)。

1.6 療效判定標準[10]經治后癥狀消失，鼻腔通氣及嗅覺均恢復正常為顯效；經治后癥狀減輕，不適有所改善為有效；除外以上情況為無效。總有效=有效+顯效。觀察術后1、3、5年的治療效果。SNOT-20包含 20 個條目，每條目 0～3 分，0 為無任何困擾，1 為輕度困擾，2 為中度困擾，3 為重度困擾。得分越高問題越嚴重。此評分表需要由患者自己打分。世界衛生組織生存質量簡表(WHOQOL-BREF)從6個領域，評價患者的感知或體會：1分消極，5分積極，分數越高，生存質量越好。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較 試驗組患者手術時間明顯短于對照組患者，術中出血量明顯少于對照組患者，且試驗組鼻腔填塞率明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0．001)。見表1。

表1 2組患者圍手術期情況對照

2.2 2組術后術中患者疼痛情況、住院天數、住院費用比較 試驗組術后術中患者疼痛VAS評分明顯少于對照組，住院天數短于對照組患者，且住院費用低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0．001)。見表2。

表2 2組術后術中患者疼痛情況，住院天數、住院費用對照

2.3 2組患者術后并發癥的發生率比較 試驗組患者圍術期及術后的并發癥發生率為4.00%，對照組為17.00%，試驗組患者術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥的發生率比較 n=100,例(%)

2.4 2組患者治療前、后WHOQOL-BREF評分比較 2組患者治療前WHOQOL-BREF評分(P>0.05)可比。治療后2組患者WHOQOL-BREF評分明顯升高，其中試驗組患者的WHOQOL-BREF各項評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0．0)。見表4。

表4 2組患者治療前、后WHOQOL-BREF評分 n=100,分,

2.5 術后及隨訪期間鼻腔功能恢復情況比較 術后1年試驗組患者鼻腔功能恢復總有效率為75.00%明顯高于對照組的53.00%，術后3年試驗組患者鼻腔功能恢復總有效率為89.00%明顯高于對照組的62.00%，術后5年患者鼻腔功能恢復總有效率為92.00%明顯高于對照組的77.00%(P<0.01)。見表5。

表5 術后及隨訪期間鼻腔功能恢復情況比較 n=100,例(%)

3 討論

慢性鼻炎是耳鼻喉科常見病，多由慢性單純性鼻炎發展而來。以粘膜、粘膜下、甚至骨質的局限性或彌漫性增生肥厚為特點的鼻腔長期慢性炎癥，鼻甲的增生肥厚常與變態反應關系密切，可伴有息肉樣改變，尤以下鼻甲前端和后端游離緣為甚[11]。癥狀以鼻塞為主要，嚴重時可能引發通氣困難，憋悶造成頭痛癥狀，影響患者正常的生活與工作。下鼻甲粘膜中含有豐富的粘液腺、漿液腺、混合型腺體及杯狀細胞，是維系正常生理功能的主要基礎，因此其生理功能甚至整個呼吸系統中，起著非常重要作用，維持雙側鼻阻力，同時具有加溫、加濕功能，還具有一定的免疫功能[12,13]。當下鼻甲肥大會影響鼻呼吸功能，引起單側或雙側持續性鼻塞，無交替性。進而引起頭痛、頭昏、咽干、咽痛，嚴重影響睡眠、生活質量[14]。

現階段，臨床治療方案多種，包括藥物、手術等方法，雖然目前臨床對于急性期的患者可以使用激素類噴霧劑進行鼻腔噴霧治療，藥物治療痛苦少、無創，但是雖短期療效顯著，臨床療效卻不理想[15]。隨著用藥周期的延長，造成藥物依賴，后期再使用藥物大部分患者已經無明顯的癥狀改善，因此臨床對保守治療無效的患者，多建議手術的治療手段。常規手術需切除患者部分下鼻甲，促進鼻通氣功能的恢復。而對于急于改善鼻腔通氣、改善臨床癥狀，減輕鼻塞帶的不適癥狀，減少患者因為恐懼對手術效果造成的不良的影響。鑒于鼻腔黏膜的重要性，因此在任何治療下不破壞其功能的完整性，是手術的重點之重。但手術的效果絕大多數由施術者決定，鼻甲切除的多與少并無明顯的分界線與標準，如果切除過多，會損壞鼻黏膜，導致出血量增加，同時會導致各種呼吸疾病的發生。因此，找到一種并發癥少、效果理想的治療方法對疾病治療具有重要意義[16,17]。

臨床傳統早期較為常用的方法為下鼻甲部分切除術，但應用中發現手術創傷大、并發癥較多、患者反應重，雖然可配合先進的鼻內鏡治療，避免了術者能力不同造成的手術效果不同的問題，但其創面仍然較大。低溫等離子消融術臨床報道其并發癥少，而低溫等離子可打斷鼻甲粘膜細胞的有機分子鏈，使細胞分解為碳水化合物及分子量氣體，鼻甲體積縮小。低溫等離子技術的使用基礎為在鼻內窺鏡實施下，運用等離子低溫消融系統，選擇鼻甲內準確的位置，在一瞬間消融引起鼻炎的增生組織，因不受人為的干擾，減少了風險性，因此可保持局部粘膜組織結構的相對安全性，因術中操作在一瞬間，對鼻甲內部影響較小，因此并能有效減輕術后水腫與疼痛[18]。整體的消融時間為15～20 min，時間很短，術后癥狀即得到緩解，一般術后不會再復發，其治療的適應癥較為廣泛，可有效治療過敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼾癥、咽炎等。與傳統手術相比，減少的人為的不穩定性，保障了術后的治療效果。而該技術與微波相比，消融技術為無輻射操作技術，其不受位置影響，可在血液中工作，在消融過程中，所產生溫度更低，治療效果更好。與射頻治療相比，頻率、溫度更低，工作更穩定，有離子液化效果；與電刀相比，冷刀切割效果，無熱源損傷；與激光相比，能弧形切割，無光反射，周邊損傷小，切割強，是目前國際最具領先的治療耳鼻喉疾病的高科技設備。逐漸代替了開刀、激光、微波等傳統治療。其基本工作原理是低溫消融，及利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40～70℃)來進行組織的切除，從而避免組織對組織損傷，并且能夠大大減輕患者的痛苦和縮短康復周期，即達到治療耳鼻咽喉疾病的目的[19]。由于本研究采取的低溫等離子消融術，可以使下鼻甲黏膜內部分靜脈血管閉塞，進而降低鼻阻力引起鼻腔通氣功能障礙。術后，患者要比接受過傳統耳鼻咽喉手術的患者恢復更加良好。但是本研究僅對患者進行了5年的隨訪，時間較短，希望臨床對此類患者進行長期隨訪研究，獲得更佳的遠期療效。

本研究中，試驗組患者手術時間明顯短于對照組患者，術中出血量明顯少于對照組患者，且試驗組鼻腔填塞率為明顯少于對照組的46.00%(P<0．001)。術后術中患者疼痛VAS評分明顯少于對照組(P<0.05)，住院天數短于對照組患者(P<0.05)，且住院費用低于對照組患者(P<0．001)。試驗組患者圍術期及術后的并發癥發生率為4.00%，對照組為17.00%，試驗組患者術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。2組患者治療前WHOQOL-BREF評分無差異(P>0.05)。治療后2組患者WHOQOL-BREF評分明顯升高，其中試驗組患者的WHOQOL-BREF各項評分明顯高于對照組(P<0．05)。術后1年試驗組患者鼻腔功能恢復總有效率為75.00%明顯高于對照組的53.00%，術后3年試驗組患者鼻腔功能恢復總有效率為89.00%明顯高于對照組的62.00%(P<0.05)，術后5年患者鼻腔功能恢復總有效率為92.00%明顯高于對照組的77.00%(P<0.01)。本研究運用VAS 評價患者療效的基礎上，再輔以SNOT-20 評分再進行進一步生活質量分析，可以獲得更佳客觀的療效，較其他臨床常見的研究，更具有特點。本組研究結果與喬國梁，郭斂容，方黎研究結果相近[20]。

綜上所述在鼾癥及慢性鼻炎、鼻竇炎患者的治療中，采取低溫等離子下雙下甲射頻消融術治療，較傳統手術而言，可明顯的縮短患者手術時間，減少術中出血量，降低術后鼻腔填塞造成的不適感，減輕術中術后疼痛，減少術后并發癥的發生，縮短住院天數，減少住院費用，有效的改善生活質量，并提升患者術后及隨訪期間的臨床治療效果。