不同側腦室穿刺位置行腦室-腹腔分流術對腦積水患者神經功能及P73、P38因子的影響

馬占賓

（北京北亞骨科醫院神經外科，北京 102445）

腦積水屬于神經外科臨床常見病，其臨床癥狀主要表現為下肢乏力、頭疼、站立不穩、反應遲鈍等，嚴重影響患者的日常生活和工作[1]。臨床最為確切有效的方式為腦室-腹腔分流術，但目前針對該手術在穿刺位置選擇上具有爭議，通常腦室穿刺會選擇側腦室三角區，但術后并發癥發生率較高，會出現出血、感染、阻塞引流管、腦室端梗阻等現象，降低療效。經副三角區域穿刺可以避開脈絡叢和額角部位，進而減少置管后被脈絡叢影響導致的管道阻塞等風險，對于改善患者神經功能具有積極作用[2]。本研究旨在探討不同側腦室穿刺位置行腦室-腹腔分流術對腦積水患者神經功能及P73、P38因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據隨機數字表法將2018年8月至2019年8月北京北亞骨科醫院收治的腦積水患者81例分為對照組（40例）和觀察組（41例）。對照組患者年齡16～63歲，平均（34.83±2.71）歲；男性22例，女性18例。觀察組患者年齡17～62歲，平均（35.13±3.67）歲；男性24例，女性17例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。院內醫學倫理委員會審核批準本次研究，且患者或家屬對本研究知情同意。納入標準：符合《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[3]中的相關診斷標準者；均為意外傷害、腫瘤、感染等因素導致發生腦積水；MRI檢查顯示腦室系統增大、側腦室周圍存在間質水腫等。排除標準：急性顱高壓患者；感染致高熱患者；腦室-腹腔分流術同時行其他手術者等。

1.2 方法 觀察組患者選擇副三角區穿刺開展腦室-腹腔分流術：患者全身麻醉并取仰臥位，面部朝向左側，手術之前利用頭顱CT輔助確定腦室穿刺點，確定最佳腦室位置，將基線進行準確定位并將其上移到最佳腦室區域，測量副三角區及中線間距離選定穿刺點，并將電極片固定到穿刺點，再次開展CT掃描，重點掃描標記區域，根據具體位置情況對定位進行合理調整，延長定位點垂直線與水平線，將定位點作為重點，縱向切開，將切口擴大游離直至皮下，將彈力閥門泵置入備用；利用電鉆鉆孔，電凝止血后切開腦膜，以術前確定的定位像垂直和水平延長線，對CT片中定位點和腦室之間距離準確測定，存在突破感后將管芯拔除，引流管利用長鑷繼續送入（約3 cm），出現腦脊液后確保通暢引流，將頭端固定；與此同時，于上腹部劍突下肋緣位置處作一縱行直切口，將皮膚與皮下脂肪切開并剪開肌肉前鞘，分離后將肌肉后鞘剪開可見臟層腹膜，將其剪開后進入到腹腔內；患者保持腳微高于頭，利用通條作皮下隧道（于皮下脂肪中），女性患者避免穿過乳房，可在鎖骨中外端1/3處穿過直達頭皮切口處，將彈力閥門和腦室端分流管連接并固定好。腹腔內放置25 cm腹腔引流管，荷包式縫合，關閉腹腔、關顱，手術完成。對照組患者選擇側腦室三角區穿刺開展腦室-腹腔分流術：在側腦室三角區合理選擇穿刺點，麻醉和手術具體操作步驟同觀察組。兩組患者均術后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后6個月臨床療效，顯效：顱內壓升高、下肢乏力等臨床癥狀基本消失，頭顱基本恢復正常，顱縫閉合良好，囟門張力正常，頭皮靜脈無怒張發生，四肢可正常活動，頭部CT檢查無異常；有效：上述臨床癥狀顯著改善，頭顱明顯縮小，顱縫閉合較好，前囟門平坦，頭皮靜脈不明顯，四肢功能基本恢復，頭部CT檢查情況顯著改善；無效：臨床癥狀無明顯變化，甚至加重，總有效率=顯效率+有效率[3]。②采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評估患者術前、術后6個月、術后1年神經功能恢復情況，總分0～42分，分數越低說明患者神經功能越好。③比較兩組患者術前、術后14 d腦脊液P38、P73蛋白水平，分別于術前、術后14 d收集兩組患者腦脊液，裝入無RNA酶的離心管中，采用免疫分析儀對其進行檢測。④統計并比較兩組患者術后1年出血、感染、硬膜下積液、引流管堵塞等并發癥發生率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件分析數據，以[例(%)]表示臨床療效與并發癥等計數資料，采用χ2檢驗；以(±s)表示神經功能及腦脊液P73、P38蛋白水平等計量資料，采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者術后6個月臨床總有效率分別為95.12%、77.50%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 神經功能 與術前比，兩組患者術后6個月、1年NHISS評分均呈降低趨勢，且術后6個月、術后1年觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者神經功能比較 ( ±s, 分)

表2 兩組患者神經功能比較 ( ±s, 分)

注：與術前比，*P<0.05；與術后6個月比，#P<0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

組別 例數 NHISS評分術前 術后6個月 術后1年觀察組 41 35.87±5.12 16.10±3.35* 13.62±5.60*#對照組 40 35.21±5.47 19.30±2.39* 16.64±5.32*#t值 0.561 4.938 2.489 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 腦脊液P73、P38蛋白水平 與術前比，術后14 d兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平比較( ±s)

表3 兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平比較( ±s)

注：與術前比，*P<0.05。

組別 例數 P73/β-actin P38/β-actin術前 術后14 d 術前 術后14 d觀察組 41 0.25±0.04 0.50±0.08* 0.17±0.02 0.45±0.07*對照組 40 0.23±0.05 0.42±0.06* 0.18±0.03 0.36±0.06*t值 1.990 5.082 1.769 6.206 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發癥 兩組患者術后1年并發癥總發生率分別為9.76%、27.50%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

腦積水致病原因為腦脊液生成與循環吸收系統存在障礙，導致患者腦脊液大量聚集于蛛網膜下腔與腦室中，進而引發顱內壓力異常升高、腦室增大及腦功能異常，若未能及時有效治療，腦組織會逐步萎縮[5]。臨床通常應用腦室-腹腔分流術治療腦積水，通常選擇側腦室三角區作為穿刺區域，腦室三角區位于脈絡叢區域，隨著時間推移，會逐步改變腦脊液理化性質，脈絡叢會逐步將腦室端分流管包裹住，會因此堵塞分流管，易引發并發癥[6]。

選擇副三角區穿刺既能避開脈絡叢，避免發生腦室分流管的包裹，降低管道堵塞概率，還能避開額角穿刺，降低癲癇發生概率，減少術后感染，益于病情的恢復；同時選擇副三角區穿刺，可以準確定位腦室穿刺位置，避免反復穿刺，有助于改善患者的神經功能[7]。本研究結果顯示，觀察組患者術后6個月臨床總有效率高于對照組，且術后1年觀察組患者神經功能評分與并發癥總發生率均低于對照組，表明腦室-腹腔分流術治療腦積水選擇副三角區穿刺能顯著改善患者神經功能，減少并發癥，增強療效。

P73、P38因子是突觸囊泡的標識蛋白，兩者在腦脊液中的含量水平能反映腦積水患者體內突觸的數量和分布狀況，與患者認知過程中的學習記憶密切相關，兩者水平升高表明腦積水患者認知功能得到提升[8]。腦室-腹腔分流術治療腦積水選擇副三角區作為穿刺部位穿刺精準性較理想，可減少對腦積水患者腦室穿刺的偏差和失誤，避免腦脊液受到影響，進而促進患者認知功能改善[9]。本研究結果顯示，術后14 d觀察組患者腦脊液P73、P38蛋白水平高于對照組，表明腦室-腹腔分流術治療腦積水選擇副三角區穿刺可調節腦脊液P73、P38蛋白水平。

綜上，開展腦室-腹腔分流術治療腦積水選擇副三角區穿刺能有效改善患者神經功能，調節腦脊液P73、P38蛋白水平，促進患者認知功能改善，療效顯著，安全性較高，值得臨床深入研究。