超聲引導下細針穿刺活檢在甲狀腺結節鑒別中的診斷價值

張星榮，王欣欣，王 榮，王興田

（1. 南京中醫藥大學連云港附屬醫院超聲科，江蘇 連云港 222004；2.徐州醫科大學附屬醫院超聲科，江蘇 徐州 221000）

近年來，隨著醫療技術的不斷進步和人們健康意識的增強，甲狀腺結節的檢出率正在不斷上升，甲狀腺結節很有可能發展為甲狀腺惡性腫瘤，故對甲狀腺結節良性和惡性的診斷對甲狀腺髓樣瘤的治療與預后都有重要意義[1]。甲狀腺結節在超聲聲像圖上有一定的特征表現，與其病理基礎密切相關，在臨床超聲檢測中具有較大的意義。但由于甲狀腺各類良、惡性結節種類繁多，且表現多樣，鑒別診斷較為困難[2]。超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNAB）是在超聲實時監視下進行的一種活檢方式，臨床研究顯示，其可在減少半數患者不必要手術的同時將甲狀腺癌的手術檢出率提高1倍[3]。本研究旨在探討US-FNAB在甲狀腺結節鑒別中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2018年5月南京中醫藥大學連云港附屬醫院收治的疑似惡性甲狀腺結節患者50例（62個結節）的臨床資料。其中女性14例，男性36例；年齡30～73歲，平均（52.15±11.81）歲。診斷標準：參照《內科學》[4]中甲狀腺結節的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；均在院內行超聲檢測者；檢測甲狀腺功能者等。排除標準：合并意識障礙和其他神經性病變者；患有腎病綜合征者；有放化療病史者；患有心腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病者等。本研究已通過南京中醫藥大學連云港附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 患者首先進行高頻超聲檢測，采用彩色超聲診斷儀（美國GE，LOGIQ E9）對所有患者和結節進行檢測，儀器探頭型號為ML6-15，設定頻率范圍為11～14 MHz。每個患者均由2名主治以上職稱的醫師按照流程熟練操作。患者采取一般仰臥位，將肩部墊高，頭部后仰位，將頸部檢測區充分暴露。利用高頻超聲方法檢測患者病灶位置、病灶大小、病灶回聲、病灶各區形態、病灶邊緣、是否含有鈣化、病灶位置后方衰減程度及歸屬區頸部淋巴結。每個患者均由2位腫瘤內科的影像學主治醫師進行圖像特征分析并達成一致的診斷報告。每個結節被最終診斷評估為惡性、良性。其中惡性結節：結節內實性成分>90%；結節外形不規則，縱橫比>1，邊緣毛刺成角；內部回聲極低或低回聲，微小鈣化，周邊可見寬聲暈并寬窄不一，CDFI見結節內血流豐富。良性結節：結節內實性成分未達以上指標，結節外形規則，邊緣光整，彩色多普勒血流顯像( CDFI）見實性部分點狀血流信號或者結節周邊可見環狀血流信號。對所有患者結節進行US-FNAB檢測。手術操作流程：患者術前采取仰臥位，頸部采用墊枕墊高位置使頸部過伸暴露，充分暴露病變位置便于手術，通過超聲選擇最佳進針位置與穿刺路徑，避開重要神經、血管、氣管，以穿刺點為中心用碘伏環形無死角皮膚消毒3遍；右手持高頻探頭，左手持筆持式持注射器，排空管內殘留空氣，針與探頭軸向呈15o進針，進入皮下層時，聲像圖顯示針尖，以靶結節中心為目標，動態監測下針尖刺靶結節，體會結節的硬度，觀察針尖進入結節的動態情況，持針手感有外韌內軟，穿入結節時針尖有失落感，結節堅硬，被針尖推著輕度移位。到達結節中央位置后，變換持針方式為右手持探頭靠攏針筒，左手4指持針筒固定不動，由助手拇指推動活塞柄至適合負壓下，快速提插數次，對質地較軟的結節，針尖定點于結節實質處，拇指推動活塞行負壓抽吸3～4次，對質地堅硬的結節，需要抽吸7～8次，然后保持適量負壓拔針，迅速將針和注射器內的吸出物均勻涂在載玻片上，用紗布局部壓迫穿刺點。根據結節內部回聲，重新選擇角度和穿刺點，進行第2針、第3針，方法同前。取得滿意組織后，用紗布壓迫10～15 min；將組織送至檢驗中心進行相關檢測，確定病理分型。患者無不適，穿刺點處無出血、無皮膚改變，貼無菌敷貼，囑患者2 d內保持穿刺點處清潔干燥，必要時服用普通消炎藥預防局部感染。

1.3 觀察指標 ①觀察甲狀腺結節高頻超聲主要特征和所處部位。②以術后病理檢測為金標準，比較兩種檢測方式的診斷結果。③比較兩種檢測方式的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；診斷準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%。④觀察超聲診斷影像學圖片。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料以[個數(%)]表示，行χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節高頻超聲主要特征及所處部位 惡性甲狀腺結節以低增強、不均勻增強、邊界不清楚等為主要特征，且主要位于中上極及右葉，不均勻、低增強、邊界不清楚、中上極、右葉的占比分別高于良性甲狀腺結節，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 甲狀腺結節高頻超聲主要特征及所處部位比較[個數(%)]

2.2 甲狀腺結節診斷結果 病理檢測結果顯示，62個結節中，惡性為46例，良性為16例；高頻超聲檢測結果顯示，惡性為39例，良性為23例；US-FNAB檢測結果顯示，惡性為44例，良性為18例，見表2。

表2 兩種檢測方式對甲狀腺結節診斷結果

2.3 診斷價值 US-FNAB檢測的靈敏度、陰性預測值、診斷準確率均高于高頻超聲檢測，差異均有統計學意義（均P<0.05），兩種檢測方式的特異度和陽性預測值經比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩種檢測方式的診斷價值比較(%)

2.4 超聲圖片 患者1，女，37歲，因頸部腫物就診，無其他特殊不適癥狀，超聲可見實性等回聲結節，周邊有低回聲聲暈，內部回聲均勻或者尚均勻，見圖1；患者2，女，53歲，因自覺頸部不適數月來診，超聲可見甲狀腺低回聲結節內部見較豐富血流信號，頸部腫大淋巴結伴鈣化，肉眼可見其鈣化區域，考慮甲狀腺癌轉移性改變，見圖2。

圖1 甲狀腺良性結節超聲圖片

圖2 甲狀腺惡性結節超聲圖片

3 討論

甲狀腺髓樣癌發病年齡相對年輕，惡性程度相對較高，早期轉移發生率高，超聲表現多樣復雜，同時特異性較差，因此除了要重視其超聲影像特征外，同時對可疑病例進行細針穿刺細胞學檢測也是非常必要的[5]。高頻超聲具有高分辨率，可通過甲狀腺內部組織區域的血管灌注、充盈和分布的關系，加上靈敏的血流彩色多普勒技術，有效篩查甲狀腺惡性結節，結合超聲引導下細針穿刺技術，使得甲狀腺惡性結節尤其是髓樣癌的檢出率進一步提升，為臨床甲狀腺惡性結節術前評定保駕護航，可以有效降低甲狀腺結節過度手術率[6]。

US-FNAB能在超聲引導下對病灶組織進行定位，并在超聲引導下進行進針和取樣。在超聲的引導下，能夠提高對甲狀腺結節取樣的成功率，并降低在取樣過程中因操作失誤造成的漏診。US-FNAB是一種微創的診斷方式，其具有出血量少，產生的的瘢痕面積較小且價格低廉的優點，并且盡可能減輕患者在診斷過程中的痛苦；該診斷方式取出的細胞樣本較為完整，且不會產生明顯人為干擾[7]。但當細胞涂片質量不佳時，出現細胞數量少，或者污染嚴重，也會一定程度上影響診斷結果。分析其主要原因是針細穿刺本身抽吸的細胞量偏少；結節體積偏小，穿刺時細針未取到病變部位的組織；另外與細胞學本身的局限性有關[8]。但低回聲不一定都是癌，部分良性及炎性結節呈低回聲，部分惡性呈彌漫性，回聲與甲狀腺實質回聲相近甲狀腺癌與良性病變共存，如甲狀腺癌灶微小，位于甲狀腺體背側，位置比較隱匿，超聲醫生常常關注典型結節，易忽視不典型癌結節而造成漏診、誤診。甲狀腺良性結節伴不典型增生時，較容易誤診[9]。根據超聲征像結節內鈣化形態不一，微小鈣化或片狀鈣化灶；結節周邊可見寬聲暈，寬窄不一，CDFI見結節內豐富血流信號。有些惡性結節的特殊病理亞型，如甲狀腺乳頭狀癌的亞型濾泡型腫瘤，可表現纖維包膜完全包裹，呈圓或橢圓形，邊界清晰，與良性結節不易鑒別[10]。甲狀腺髓樣癌既具有典型甲狀腺癌高頻超聲征象，但大部分卻為表現不典型，如強回聲或混合回聲，結節內局灶性強回聲，邊緣清晰光滑，混雜類型鈣化等，因此尋找合適的診斷方式至關重要。本研究結果顯示，惡性甲狀腺結節超聲特征為低增強、不均勻增強、邊界不清楚等，且主要位于中上極和右葉，提示當患者高頻超聲診斷甲狀腺結節呈低增強、不均勻增強、邊界不清楚等特征，且位于中上極及右葉應及時進行復查。

穿刺前，US-FNAB可根據甲狀腺可疑結節位置、與毗鄰血管的關系、穿刺角度等情況制定個性化穿刺方案，在實時高頻超聲引導下，該方式能夠高效地避開血管，可以保持安全操作的規程，可抽吸到高度精確可信和足量的病灶內細胞以便于病理細胞學檢測診斷[11]。US-FNAB檢測能在超聲引導下進行操作，提高了操作過程中對甲狀腺結節的針對性與靶向性，同時對取出的細胞進行細胞學檢測可以有效避免主觀判斷造成的誤差[12]。本研究結果顯示，采用US-FNAB檢測甲狀腺結節的靈敏度、陰性預測值、診斷準確率均高于采用高頻超聲檢測，表明US-FNAB具有更高的診斷價值。

綜上，對可疑甲狀腺結節進行US-FNAB方法檢測，診斷價值更高，該方法便捷、成本低、高效，是鑒別甲狀腺可疑結節性質的有效手段，值得臨床推廣應用。