潰瘍性結腸炎中醫治療進展及相關優勢探討

張彥成，張小元，崔 龍，高鈺瑩，劉源福

（1.甘肅中醫藥大學,甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，目前病因尚不明確的，以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點，其病變多在大腸黏膜和黏膜下層。主要臨床表現為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，并且病程較長，多在4～6 周以上，易反復發作，治愈難度大[1]。西醫藥物治療是主要的方面，西醫藥物以水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等為主，總體效果不佳，且副作用較大，而中醫在治療UC 上具有療效顯著，安全性高的優點[2]。近年來，中醫從整體觀念出發，以辨證論治為原則，針對個體差異靈活加減用藥，在治療該病方面取得了不錯的進展，現綜述如下。

1 辨證論治

1.1 國內外診療共識

UC 作為消化內科常見疑難病，國內外在不斷更新完善西醫診療指南和共識意見。2019 年美國胃腸病學院（ACG）發布的UC 管理指南，將疾病的管理重點轉移到癥狀的管理和粘膜的愈合[3]；英國胃腸病學會（BSG）2019 最新指南針對成人炎癥性腸病的管理提出指導意見[4]；韓國2017 年發布的第2版指南中對活動性腸炎的治療，維持和緩解，及手術治療的適應癥等做了詳細的說明[5]。中醫在治療UC 的診療方案上，經過多年臨床經驗的積累，療效評估，逐漸也形成了具有中醫特色優勢的診療共識。如《消化系統常見病潰瘍性結腸炎中醫診療指南（基層醫生版）》[6]將UC 辯證分型為7 型，分別是大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、陰血虧虛證，列舉了各自代表的方子分別是芍藥湯、白頭翁湯、參苓白術散、烏梅丸、痛瀉要方合四逆散、附子理中丸合四神丸、駐車丸合四物湯。突出了中醫辨證論治的核心思想，為廣大醫家所接受，并成為基層醫生臨床指導規范。然而中醫臨床治療UC 的辯證過程中，應當辨明疾病發生發展過程中所涉及的關鍵臟腑；辯證與辨病相結合，急則治標，緩則治本，才能更好的選方用藥，達到治愈疾病的目的。

1.2 辨證治療

本病病位在大腸，但根本病機在脾，并且與肝、肺、腎三臟關系較大[7]。結合臨床文獻研究分析，以大腸濕熱、肝郁脾虛、脾胃虛弱、脾腎兩虛為主，其中大腸濕熱證居多[8]。馮卓等[9]以祛濕清腸方口服配合清熱利濕灌腸方灌腸治療輕中度UC 活動期患者，結果顯示使用中藥治療能有效改善患者臨床癥狀，通過調控外周血中TGF-β1 水平，抑制Th17 細胞分化，減少IL-17 等相關細胞因子分泌，從而減輕腸道黏膜炎癥。劉芳等[10]通過研究發現，在西醫常規治療的基礎上，當歸芍藥散合槐花散加減治療UC(大腸濕熱證)活動期患者，短期內可有效控制疾病發展，加快腸道黏膜的自我修復，長遠上可以推遲復發，降低復發率。丁凌輝[11]等為探究參苓白術散對脾虛濕困型UC 大鼠結腸IL-13,IL-23 及COX-2,CREB 表達的影響，結果顯示，參苓白術散在抑制患者黏膜炎癥，減輕臨床癥狀上，其機制可能是通過上調IL-13，抑制IL-23，COX-2 的表達。張亞利[12]使用強的松治療激素依賴的脾虛濕熱型UC 患者，并在此基礎上對比聯合健脾清腸方及補脾益腸丸的臨床療效，二者腹瀉、黏液膿血便癥狀減輕，內鏡下腸黏膜情況明顯改善，相關促炎因子（IL-8、TNF-α）降低，且健脾清腸方通過健脾益氣，祛濕除熱治療效果更佳。易文[13]等探討用左金丸合四逆散對肝郁脾虛型UC 血清促炎因子和抗炎因子水平的影響。治療組口服左金丸合四逆散，對照組口服柳氮磺吡啶，結果顯示治療組總有效率（87.50%）明顯優于對照組（67.74%），且左金丸合四逆散治療肝郁脾虛型UC，主要通過抑制促炎因子分泌，促進抗炎因子分泌，進而恢復兩者之間的平衡來發揮作用。劉劍[14]用升陽益胃湯合理中丸加減內服治療脾腎陽虛型UC，結果顯示升陽益胃湯合理中丸加減治療療效確切，并且優于柳氮磺胺吡啶組。

2 分期治療

結合多位名老中醫經驗總結，UC 活動期多屬實證，濕熱濁毒、氣血不調為主，治療以健脾助運，清利濕熱；緩解期多屬本虛標實、虛實夾雜之癥，本虛為主，余邪未清，治以健脾固腎，佐以蕩滌余邪；健脾祛濕應貫穿治療始終[15-18]。潰結平方作為臨床常用方劑，具有活血化瘀、清熱燥濕、涼血解毒等功效。張廣玉等[19]以潰結平方聯合常規西藥治療輕中度UC 活動期患者，治療后患者治療Baron 內鏡評分、主要癥狀總分及血清CRP、IgG、補體C3 水平均較本組治療前降低，IL-10 水平升高；臨床療效顯著且不良反應發生率低。齊雪陽等[20]將160 例輕中度潰瘍性結腸炎活動期患者隨機分為兩組，均給予美沙拉嗪腸溶片口服，對照組給予氫化可的松琥珀酸鈉鹽保留灌腸，觀察組采用芍藥湯加入錫類散1g 保留灌腸，結果觀察組疾病綜合療效總有效率（90%）高于對照組（76.25%），差異有統計學意義(P＜0.05)。張樹卿等[21]研究發現逍遙煎劑聯合美沙拉秦緩釋顆粒在治療UC 緩解期患者，可以緩解癥狀，減少復發率。齊相芬等[22]以通過對緩解脾腎陽虛型UC 患者1年的治療隨訪，對比兩組患者的維持緩解率，不良反應發生情況及依從性，其中Kaplan-Meier 生存曲線顯示自擬愈潰方在UC 維持緩解方面略優于美沙拉嗪。雖然兩組對比差異無統計學意義，但可認為自擬愈潰方可有效且安全地維持緩解脾腎陽虛型UC，并且服用中藥的在價格上有一定的優勢。

3 中藥保留灌腸治療

中藥保留灌腸具有以下幾個優點：（1）操作簡便，病人依從性好；（2）UC 病位在大腸，灌腸治療能使藥物直達患處，使藥物在短時間內被有效吸收；（3）避免了胃腸內消化液等對藥物的影響和破壞，也減輕了藥物刺激；（4）同時也避免了肝臟的首過效應，使局部藥物濃度最大化，從而增強了藥物的治療效果，并減少藥物的不良反應[23]。臨床研究顯示[24]，使用中藥灌腸可有效提高治療UC 的有效率，改善患者臨床癥狀，并且灌腸療法能縮短病人住院時間，減少病人花費。但人工灌腸因灌腸器的局限性，藥物只能灌注在直腸遠端，并不能擴散至全結腸，對于左半結腸或直腸潰瘍性腸炎效果較好。針對此，一些外科手術方法在仍探索中。經內鏡結腸置管術（transendoscopic enteral tubing,TET）是在常規結腸鏡檢查下，在對整個結腸進行檢查和評估后，將TET管通過內窺鏡活檢通道插入回盲部，用鈦夾將TET管固定在腸壁上，遠端管固定在臀部，在TET 管末端以閥門連接，從閥門處注入各種灌腸劑治療。張俊美等[25]用改法治療廣泛結腸型潰瘍性結腸炎患者21 例，發現該法在灌腸保留時間、臨床癥狀緩解等方面有一定優勢，對廣泛結腸型潰瘍性結腸炎患者，可以起到全結腸灌腸作用，且安全、有效，但筆者認為該法目前臨床試驗對象較少，是否存在管道脫落，排異現象等不良反應有待進一證實。

4 針灸治療

大量臨床觀察[26-27]及實驗研究[28-39]表明針灸在緩解UC 臨床癥狀，調節相關信號通路有顯著效果，改善免疫功能。穴位多取神闕、中脘、氣海等任脈穴位，脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴，天樞、足三里、上巨虛等足陽明胃經穴位，三陰交、陰陵泉、太沖等足三陰經穴位[30]。治療方法多用針刺、艾灸、溫針灸或針灸藥結合。但劉朝等[31]采用計算機數據挖掘技術，檢索并最終收集符合標準的RCT 文章，統計文獻中治療所選取的腧穴經絡、治療所花費的時間與療程、療效的評價標準等。分析其治療現狀，結果顯示針灸治療UC 的RCT 文章呈現每年都在增多，療效評定單一，多使用以臨床有效率為主的自擬療效標準。缺少不良反應研究，未對患者進行隨訪，遠期效果不明。綜上所述，針灸治療UC 有較好的效果，但臨床方案設計有待進一步提升。

5 中醫治療UC 優勢探討

5.1 降低復發率

UC 的高復發率一直是困擾廣大醫者的難題，緩解期常用的西醫治療藥物療程長，副作用大，價錢昂貴，患者難以堅持，病情更易反復發作。大量研究表明，中醫在降低UC 復發率上有明顯優勢。陳浩等[32]使用美沙拉秦緩釋顆粒聯合甘草瀉心湯口服，治療寒熱錯雜型UC，發現其臨床有效率高，且復發率要比單純使用美沙拉秦緩釋顆粒低。

5.2 減少毒副作用及不良反應

臨床上治療UC 的一線西藥存在一定缺，常出現惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、皮疹、肝功能損傷等不良反應，其中部分藥物，如還柳氮磺胺吡啶腸溶片可引起貧血、吸入用布地奈德混懸液可以引起外耳道和眼部感染、硫唑嘌呤片可能導致骨髓抑制、注射用英夫利西單抗可引起呼吸道感染等不良反應[33]。而中醫療法則具有安全、有效的優勢。李玉玲[34]采用中醫特色慢病管理模式治療，即使用中醫治療方法（內服+外治）的基礎上，加強患者基礎護理及健康教育的綜合管理方法。對患者進行除臨床癥狀療效、臨床活動指數及內鏡指數的變化、不良反應的觀察；同時對患者疾病復發率、生活質量、和費用進行長達6 個月的隨訪，結果表明該法與使用常規西藥治療相比，復發率相當但不良反應少，改善癥狀持久穩定，對患者心理情志有較大改善，提高腸道黏膜愈合質量，減少醫療費用。

5.3 提高患者生存質量

UC 是一種慢性反復發作性疾病，其纏綿難愈的特點，除了在經濟方面給患者帶來巨大的負擔外，還會產生一定心理情志的影響，降低患者的生存質量，從而進一步加重病情[35]。

中醫治病注重整體觀念，針對個體間差異，又突出辯證辨病相結合，靈活多變，未病先防，對UC的治療有其獨特優勢。在改善癥狀的同時，亦能促進粘膜修復，提高免疫力，抑制細胞凋亡等，這些特點均有利于患者病情恢復。

6 小結

綜上所述，近幾年來，中醫在治療UC 方面取得了很好的效果，形成了自身的治療特色，得到了廣泛的認可。但仍有其局限性及發展的不足：①UC 病情復雜，病癥繁多，對醫生辨證選方挑戰較大；②臨床研究注重癥狀緩解，缺少長期療效的隨訪觀察及不良反應記錄。我們應該充分發揮中醫特色優勢，結合現代醫學技術，早日為廣大UC 患者解除病痛。