外軍大規模傷亡事件醫療后送的策略

李 陽，張連陽

大規模傷亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指傷亡救援所需醫療資源明顯超過當地具備的在相對較短的時間內可用的醫療資源。經濟和科技實力增強并不能減少MCI發生，我國自然災難種類多而頻發，各類事故災難也時有發生，此類MCI突發事件的緊急醫學救援面臨嚴峻的形勢，醫療后送是極其重要的并且也是最基本的救治策略之一[1]。從全球范圍看，軍隊一直是MCI救援的重要力量，國外發達國家已形成軍民聯合MCI衛生救援體系，尤其是美軍等北約部隊在阿富汗、伊拉克戰爭期間已經形成了經過實戰檢驗的醫療后送體系[2，3]。本文從醫療后送角度，介紹外軍MCI醫療救援的經驗和做法，供我國應對MCI醫療救援時提升醫療后送能力借鑒。

1 外軍MCI醫療后送相關概念

醫療后送（Medical Evacuation，ME）是在醫療監督下將傷病員從現場轉移至醫療機構，或轉運到上一級救治階梯醫療機構的過程，是各級救治階梯治療連續傳承的組成，須盡可能確保將每一名傷病員轉移至能夠處理其傷病的醫療機構[4，6]，以傷病員轉移至飛機、車輛或船舶為起點，ME是現場醫療急救的延續。現場（On Scene）一般是指MCI事件發生的地點[4]，不包括參與救援的機構和周邊原有的醫院。后送（Evacuation）是指有組織、分階段在監督下從危險或潛在危險區撤離、疏散或轉移，并在安全地區接收和救治人員的行動[5]。

各種醫療后送平臺的醫療條件與現場的醫療急救均有所改善，應能實施更多的醫療處置和監護：（1）有更多的醫務人員。現場的醫務人員可能本身就是傷員或是經過長時間的工作已經疲憊不堪，不具備救治傷員的多種嚴重傷病能力。（2）有更多的醫療裝備。后送是醫療補給、監護的過程，救護車、直升機等轉運平臺更易攜帶事先準備好的先進的醫療設備，如血液制品、其他液體、電子監測設備和氧氣等，從而更早實施損害控制性復蘇等。

美軍和北約將“未計劃運送”、“無指定醫療支持”和“無可靠醫務人員隨行”進行轉移傷病員的過程稱為傷員后送（Casualty Evacuation，CE），此類后送不可避免，是MCI自救互救的延續，是“前醫療后送”狀態，并不是醫療救援計劃的組成，因此不會影響醫療急救、醫療后送的組織和實施[2]。

2 外軍MCI醫療后送管理

外軍在應對MCI時，首先基于MCI醫療后送預案，根據掌握的情況制訂后送計劃，規定后送程序和要求，然后及時派出運力，后送傷病員。

2.1MCI醫療后送預案針對MCI須根據不同場景制定相應的預案[6]，包括資源協調、運輸傷病員和可用的醫療機構根據現場情況采用的運輸方式（包括傷病員后送）等。在MCI時，提供高效的醫療后送支持，有助于減輕現場急救壓力，均勻分配各救治階梯的工作負荷。

北約要求所有成員國都應有MCI響應計劃，并且應定期更新。預案至少應包括：（1）危害和風險評估。危害可分為軍事威脅、環境威脅或兩者的結合。作戰區域通常存在結構復雜和未知潛在危害，包括核化生沉積物。作戰區域內的特定區域也會為相同的危險/威脅帶來更高的風險。（2）資源識別。包括明確參與行動的機構、人員類別和身份（國際組織、非政府組織，以及軍事、警察、消防人員等）；可用的醫療專業人員、醫療用品、設備和裝備等；可能的醫療后送支持，直升機救援可能的著陸地點（包括污染和未污染的環境中）；一旦進入核化生污染區，空中運輸和陸地車輛運輸設備被視為受到污染，需要適當的凈化程序；MCI響應時用于后送的運輸工具應參與后勤保障、補給等。（3）涉及到的各個機構的責任。（4）部署的醫療服務組織機構以及所涉及的工作人員的指揮管理。（5）確定的通訊方式和醫療后送申請表等，后者由傷員所在單位提出，通過上級衛勤機關協調距離最近的醫療后送單元組織實施。（6）組織因素。遵循現場第一原則，加強醫療和非醫療物資的現場配置，熟悉、明確擬后送醫療機構的相關情況，準備運輸與后送的方式和資源等。并確定指揮權限和指令等級。（7）醫療管理原則。包括傷病員檢傷分類。（8）預案演習。

2.2MCI醫療后送申請單應使用制式申請表，美軍和北約規定了須明確以下9個方面內容：（1）接收傷員的地點（主要是指接傷員的地理位置）。（2）無線電頻率，呼號，后綴（可能是標號）。（3）后送優先等級。區分為緊急、優先、普通和方便時再后送4級。（4）是否需要特殊設備。區分為不需要、解困裝備（吊車）、吸引裝置、呼吸機4類。（5）傷員是否能站立行走。區分為需要擔架、能走動2類。（6）接收傷員地點的安全情況。區分為該區域內無敵軍威脅、該區域內可能有敵軍威脅（前往時注意觀察）、該區域有敵軍（前往時注意觀察）、該區域有敵軍（需要武裝力量保護）等4類。此外還應進一步說明受傷的類型、傷情、危重度等。（7）標記接收地點的方式。包括地面標識、信號煙火、信號煙霧、無標記、其他等5類。（8）傷病員身份。分為軍人、平民、外國軍人、外國平民和敵方人員5類。（9）是否有特殊情況，分為核污染、生物污染、化學污染3類。

2.3MCI醫療后送能力建設包括以下5個方面：（1）全天候后送能力。只要符合需要，具備在任何天氣情況、任何海況地勢及任何作戰場景中，24 h內將傷員后送至醫療機構。（2）全程連續救治。在整個運送過程中，根據傷病員具體情況，合理使用醫務人員和醫療設備，以提供所需的醫療保障。在傷病員后送全過程中保持持續的醫療救治能力是后送體系的責任，也是一項獨立的醫療活動，須在整個衛勤保障活動中提前規劃。（3）動態追蹤管理。具備根據需要及時調整傷病員后送方法和速度的能力，具備及時準確地跟蹤整個后送鏈中傷病員的能力。對處于不同醫療救治機構、不同后送階段的傷病員，須保持全程監控管理，確保傷病員醫療救治信息實時可知。（4）縮短后送時間。是提高救治時效性的關鍵，MCI時應就近選擇后送的目標醫療機構，二級救治階梯的醫療機構應盡可能地靠近作戰前線地域展開，以縮短作戰前線傷病員的醫療后送時間，盡可能讓傷病員在最短時間內到達救治機構并獲得相應救治措施，提高傷病員生存機會。（5）后送行動規范。醫療后送必須遵守國家、國際的法律和規定，符合醫學倫理學原則。根據《日內瓦公約》規定，醫療機構及其設備應受戰爭法規之限制，在傷病員需要期間，不得改作其他用途[2]。

根據任務所在作戰區域和后送鏈的位置，將醫療后送分為前線、戰術和戰略醫療后送等3個級別。傷病員后送以專用運力為主，專用運力與其他運力相結合；前接與后轉相結合；以逐級后送為主，逐級后送與越級后送相結合[7]。在后送鏈中，任何時候救治水平都不得低于前一階梯醫療機構的水平[2]。

2.4MCI醫療后送實施醫療后送是協調和運輸傷病員到可用醫療機構的過程，原則上具體的運輸方式取決于現場戰術情況，由經驗豐富的醫療官、醫生或獲得授權的人員指導協調傷病員后送，需要了解后送的目標醫療機構和傷員所需的醫療后送資源，尤其是動態、實時的信息更新，如需要后送的傷病員人數和類別的最新清單等。

MCI醫療后送的前提是傷病員動態的檢傷分類。MCI傷病員救治需嚴格遵循時效原則，尤其是需要緊急救治或實施緊急手術的傷病員，應努力縮短接受緊急治療之前的等待時間，有條件時現場實施緊急救治，但就醫療后送而言應迅速、安全將傷病員轉運至有救治能力的醫療機構。醫療后送的優先等級取決于地點、時間、距離和可用的交通工具。對于優先等級較低的傷病員后送，以不堵塞后送鏈為原則，可以通過任何適當的交通工具運送到距離較遠的醫院，為需要緊急救治的傷病員節省運輸時間。運輸之前，所有傷病員都需要填寫包含所有必要信息的標簽，包括個人識別號碼、人口學資料、診斷、檢傷分類結果、所需的醫療資源和運輸方式等。

3 小 結

我國《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》規定了當現場環境處于危險或在傷病員情況允許時，要盡快將傷病員轉送。并規定了檢傷分類、轉運卡填寫、監護下轉運以及合理分流傷病員或按現場醫療衛生救援指揮部指定的地點轉送等。但隨著我國經濟社會發展和十三五緊急醫學救援“十三五”規劃推進，此預案已不能適應我國MCI應急響應的需要，借鑒國外MCI醫療后送體系和能力建設，進一步完善包括大規模傷亡事件等公共衛生事件醫療衛生救援應急預案中醫療后送策略和能力建設，有助于進一步提升我國MCI時醫療救援能力。