預見性風險護理對腎衰竭患者維持性血液透析期間動靜脈瘺相關并發癥的改善效果

許燁， 單菁茜

(無錫市人民醫院 血液凈化中心，江蘇 無錫，214023)

維持性血液透析(MHD)是通過血液透析的方式延長腎衰竭患者生存時間的替代療法，其以動靜脈瘺作為主要的血管通路。近年來，隨著醫療技術的發展，MHD被廣泛應用于腎衰竭患者的治療中，取得了較好的治療效果[1]。但該治療手段持續時間長，易引發血管異常狹窄或血栓等并發癥。因此，加強護理干預以降低并發癥發生率，對改善接受MHD腎衰竭患者的腎功能和生存質量具有重要意義[2]。預見性風險護理能夠提前預知患者在治療期間出現的不良反應或風險，從而采用有效的護理干預措施，以緩解其痛苦并提高治療效果[3]。本研究將預見性風險護理應用于行MHD腎衰竭患者的臨床護理中，探討其對動靜脈瘺并發癥的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過無錫市人民醫院醫學倫理委員會的審核批準后實施，選取無錫市人民醫院在2018年8月至2019年11月的96例腎衰竭患者為研究對象，納入的研究對象均行動靜脈內瘺術，并于術后接受MHD治療。納入標準：① 可耐受MHD；② 行MHD時間≥3個月；③ 知曉且同意本研究內容。排除標準：① 合并重要臟器的功能障礙(除腎臟之外)或惡性腫瘤；② 精神狀態異常；③ 先天性血管畸形。所有納入的研究對象根據隨機數字表法分為2組，即對照組和觀察組各48例。觀察組和對照組間性別、病程、年齡和合并疾病的差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者接受常規護理方案，共持續12周。① 護理人員結合患者的一般資料和病情，對其展開健康教育，并傳授其疾病相關的知識，內容包括MHD的治療方法和術后注意事項等；② 護理人員于患者行MHD期間監測其生命體征，觀察其內瘺口是否出現紅腫或搏動等不良癥狀，及時給予其護理措施；③ 患者行MHD之后，護理人員監測其血壓、血糖和尿量等變化情況，協助其完成疾病相關指標的檢測，并監督其日常飲食，指導其進行適當的功能性訓練。

1.2.2 預見性風險護理 觀察組患者不僅接受對照組患者的常規護理方案，同時還接受預見性風險護理方案，共持續12周。

1.2.2.1 組建預見性風險護理團隊 10名具有3年及以上動靜脈瘺術護理經驗的專業護士，以及2名具有行動靜脈內瘺術豐富經驗的醫師組成預見性風險護理團隊。通過民主投票推選1名接受過相關知識培訓且護理經驗豐富的護士作為組長，并以醫師作為護理顧問。由組長結合多年的護理實踐經驗和醫師指導制訂護理方案，包括評估患者的基本資料和健康風險，并進行心理護理等。組長定期組織團隊成員進行專業知識培訓，并對專業知識和實踐技能進行考核。團隊成員均采用一對多的護理方式，對患者及其家屬進行口頭宣教，包括腎衰竭疾病特征、護理注意事項、血液透析原理和治療手段、術后飲食，以及生活習慣等。同時緩解患者及其家屬的緊張情緒，使患者正確看待疾病并積極配合治療。

1.2.2.2 術前準備 團隊成員登記患者的基本資料，為其建立護理檔案。醫師和組長通過評估患者的一般資料、免疫功能指標、生活作息、飲食習慣、心理狀態，以及入院后常規檢查結果等，制定針對性的血液透析方案。護理人員根據以上方案，于術前準備好急救醫療設備和藥物，包括電子呼吸機、心電監測儀、腎上腺素和鹽酸多巴胺等。

1.2.2.3 術中操作 團隊成員在醫師指導下完成動靜脈瘺穿刺術，所有操作均在無菌環境中進行。護理人員在執行穿刺前需保證足夠的消毒范圍(直徑≥10 mm)，且穿刺點遠離皮膚破損位置，最大限度地避免發生傷口感染。根據患者的動靜脈瘺影像學資料評估結果，選擇合適的動靜脈瘺內徑作為穿刺點，執行離心或向心穿刺，內徑≤5 mm時選擇離心方向穿刺，內徑>5 mm時選擇向心方向穿刺，盡可能地避免動靜脈瘺異常狹窄。同時避免選擇過薄的血管壁和相同穿刺部位作為穿刺點，以降低動脈瘤樣擴張的并發癥發生率。

1.2.2.4 術后護理 護理人員密切監測患者術后的血壓、血糖、體重、飲水量、排尿量和腎功能指標等的變化情況，及時做好記錄。一旦出現異常，立即告知組長和醫師，以小組討論的形式制訂應急護理方案，進而開展應急護理措施。護理人員每日檢查2次患者的內瘺口吻合情況，并在醫師的指導下，對患者使用相應濃度的抗凝血藥和調節血管彈性的藥物，避免其由于血液黏稠或血管彈性差而形成血栓。護理人員每日查房，通過鼓勵性的言語向患者傳遞正能量，及時為其答疑解惑，緩解其負性情緒，避免其由于緊張或焦慮等負性情緒，以及側位作息壓迫內瘺口，導致內瘺口滲血。每日定時監督并指導患者進行術側手握彈力球的功能訓練，促進其血液循環，并正確清潔和保護內瘺口，避免外傷，促進恢復。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者于干預前和干預后的血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)指標變化情況；② 比較2組患者在接受MHD治療期間的感染、動靜脈瘺狹窄、假性動脈瘤、血栓和滲血的并發癥發生率；③ 比較2組患者干預前后的心理狀態變化情況，焦慮狀態采用焦慮自評量表(SAS)進行評價，SAS分界值為50分，分值越高表示焦慮狀態越嚴重；抑郁狀態采用抑郁自評量表(SDS)[4]進行評價，SDS分界值為53分，評分越高表示患者的抑郁狀態越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組腎功能指標比較

干預前，觀察組和對照組之間的BUN和Scr水平均無顯著差異(P均>0.05)。干預后，觀察組和對照組的BUN和Scr水平與同組干預前比較，均顯著降低(P均<0.05)；觀察組的BUN和Scr水平與對照組比較，均顯著更低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組BUN和Scr水平比較

2.2 2組并發癥發生率比較

觀察組和對照組的并發癥總發生率分別為8.33%和29.17%，2組間存在顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發癥發生率比較 [例(%)]

2.3 2組焦慮和抑郁狀態比較

干預前，觀察組和對照組之間的SAS和SDS評分均無顯著差異(P均>0.05)；干預后，觀察組和對照組的SAS和SDS評分與同組干預前比較，均顯著降低(P均<0.05)；觀察組的SAS和SDS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組SAS和SDS評分比較分)

3 討論

腎衰竭是由一種或多種慢性腎臟疾病發展而導致腎功能部分或全部喪失的一種系統性疾病。有研究[5]證實，MHD可有效維持腎衰竭患者體液環境中的電解質平衡，提高其生活質量，延長其生存時間。但患者在透析期間，容易引發動靜脈瘺相關的并發癥，影響患者腎功能的恢復。

卞月秋等[6]發現，實施預見性護理可提高接受MHD患者的心理功能和生活質量，降低動靜脈瘺并發癥的發生率。本研究選擇具有血液透析臨床護理經驗豐富的醫護人員組建護理團隊。團隊成員依據多年的臨床治療經驗，提前分析患者在透析過程中可能發生的意外或風險事件，提前準備應急預案，并采取針對性的護理措施。結果顯示，觀察組在干預后的腎功能指標(BUN和Scr水平)與對照組比較，顯著更低(P均<0.05)。這提示預見性風險護理可有效改善腎衰竭患者的腎功能。究其原因，護理人員定期學習護理知識并接受考核，熟練掌握MHD的科學護理方法，在飲食和衛生方面，加強對患者的指導，使其提高自我保護意識，并積極主動配合治療，改善了其腎臟功能。本研究結果顯示，觀察組感染、動靜脈瘺狹窄、假性動脈瘤、血栓和滲血的并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示觀察組相比對照組，能夠減少動靜脈瘺相關并發癥的發生。分析其原因，① 護理人員在無菌條件下操作，可有效避免操作過程中引入病菌以感染傷口；② 護理人員定期檢查患者術后的內瘺口恢復情況，引導其積極進行術側手部功能訓練，并配合抗感染、滲血和血栓的對癥護理，可減少并發癥的發生。心理護理是預見性護理中的常用護理方式之一，有效的心理護理干預有助于正向調節患者的不良情緒，提高其依從性，維持護患關系的和諧[7]。黃楊[8]指出，預見性護理有助于老年患者在接受血液透析期間焦慮情緒的改善和動靜脈瘺并發癥的減少，也對改善其生活質量提供幫助。這與本研究中，觀察組與對照組干預后的心理狀態比較結果相符。其原因在于，護理人員根據患者的心理健康評估結果，與其保持密切溝通，及時發現并調節其負面情緒，有助于指導其緩解不良情緒，提高護理質量。

綜上所述，對接受MHD治療期間的腎衰竭患者實施預見性風險護理干預，有助于降低其動靜脈瘺并發癥發生率，改善其腎功能，緩解其負性情緒，具有較好的臨床實踐指導意義。