分級(jí)護(hù)理對(duì)脊柱骨折手術(shù)患者深靜脈血栓形成的預(yù)防價(jià)值

陶麗

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 骨一科，江蘇 無(wú)錫，214122)

脊柱骨折患者的臨床表現(xiàn)有活動(dòng)障礙和局部腫痛等，可明顯降低其生存質(zhì)量。目前，手術(shù)是治療脊柱骨折最有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷可在一定程度上激活患者的凝血系統(tǒng)，且患者因術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)，不利于預(yù)后[1]。DVT發(fā)生后，血凝塊若脫落進(jìn)入患者肺部，可引發(fā)肺栓塞，給患者造成致命性的威脅[2]。因此，應(yīng)采取有效的干預(yù)策略預(yù)防脊柱骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT。采用科學(xué)的方法評(píng)估DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要意義[3]。本研究采用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Autar評(píng)分表)[4]對(duì)行脊柱骨折手術(shù)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理，效果較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年8月至2020年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的88例脊柱骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像或X線檢查證實(shí)為脊柱骨折，且有明確的外傷史；② 具備手術(shù)指征；③ 術(shù)前未使用抗凝藥物；④ 知曉本研究并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并頸椎管狹窄或脊柱腫瘤等其他脊柱相關(guān)疾病；② 存在器官衰竭、精神系統(tǒng)疾病、靜脈血栓史或高脂血癥；③ 術(shù)前凝血功能異常或下肢活動(dòng)障礙；④ 臨床資料缺失。將88例患者按隨機(jī)數(shù)字表法劃分入對(duì)照組和觀察組，各44例。2組間性別、年齡和骨折部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)護(hù)理，護(hù)理時(shí)間為入院至出院。護(hù)理內(nèi)容包括：訪視時(shí)，醫(yī)護(hù)人員向患者說(shuō)明手術(shù)事宜。術(shù)前，患者做好禁食和禁水等術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士協(xié)助其開(kāi)展常規(guī)檢查，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒。術(shù)中，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并協(xié)助醫(yī)師迅速完成手術(shù)。術(shù)后，護(hù)士對(duì)患者的病情加強(qiáng)監(jiān)控，留意其有無(wú)切口感染和壓瘡等情況發(fā)生，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助其妥善處理；為患者按摩下肢，每次15～20 min，每天1～2次，協(xié)助其每隔2 h翻身1次和抬高雙下肢，并給予其飲食和康復(fù)鍛煉等方面的指導(dǎo)。

1.2.2 分級(jí)護(hù)理 觀察組患者在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受分級(jí)護(hù)理，護(hù)理時(shí)間為入院至出院，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入院24 h內(nèi)，護(hù)理人員采用Autar評(píng)分表對(duì)患者開(kāi)展DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表有6個(gè)項(xiàng)目，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊危險(xiǎn)因素和高風(fēng)險(xiǎn)疾病。評(píng)分結(jié)果將DVT危險(xiǎn)程度分為3個(gè)級(jí)別，≤10分判定為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14分判定為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15分判定為高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員依照評(píng)定結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)管理。

1.2.2.2 分級(jí)護(hù)理措施 ① 低風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施：a. 飲食指導(dǎo)，術(shù)前護(hù)士幫助患者戒煙和戒酒，告知其以低脂、高纖維、高維生素和富含優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食為主，多攝取水分，禁食含高膽固醇的食物。b. 健康教育，術(shù)前做好DVT相關(guān)知識(shí)教育，教育內(nèi)容包括DVT的定義、危害和防控措施等，著重講解術(shù)后早期下床活動(dòng)和功能鍛煉對(duì)預(yù)防DVT的意義。c. 早期功能鍛煉，患者在術(shù)后24 h抬高雙下肢，在身體允許的情況下，護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，鍛煉項(xiàng)目包括股四頭肌收縮和足踝關(guān)節(jié)鍛煉等，每次5～10 min，每天3～4次。術(shù)后72 h，護(hù)理人員結(jié)合患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其開(kāi)展髖膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋鍛煉，每次5～10 min，每天3～4次。循序漸進(jìn)地提高患者的鍛煉強(qiáng)度，或結(jié)合其身體情況制訂詳盡的鍛煉計(jì)劃。d. 血管保護(hù)，靜脈穿刺時(shí)結(jié)合患者的年齡等情況選擇穿刺血管，操作時(shí)盡量做到一次到位，避免多次穿刺損傷血管。② 中風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施：其在低風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施的基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h使用循環(huán)減壓彈力襪，護(hù)士依據(jù)患者大腿根和小腿肚的周長(zhǎng)選擇合適的彈力襪。除洗浴時(shí)脫去彈力襪外，中年患者在其他時(shí)間均堅(jiān)持穿著。老年患者每隔6 h放松1次，每次30～60 min，以防引起末梢血液灌注不足。此外，于日間和晚間使用間歇充氣加壓裝置，每次1 h，每天2次。③ 高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施：其在中風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施的基礎(chǔ)上加用低分子肝素，于術(shù)后24 h內(nèi)皮下注射5 000 U，每天1次，連續(xù)使用5 d。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后巡視，密切關(guān)注下肢皮膚有無(wú)色澤和皮溫變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo) 于入組時(shí)和術(shù)后7 d，采用血凝儀檢測(cè)2組患者的D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)水平，采用彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)量2組患者的下肢血流速度。

1.3.2 DVT發(fā)生情況 術(shù)后7 d，采用下肢血管超聲檢查2組患者是否發(fā)生DVT，并統(tǒng)計(jì)直徑≥0.1 cm的DVT發(fā)生率。具有以下3條超聲特征即可判定為DVT[5]：① 管腔無(wú)法被探頭壓扁；② 管腔內(nèi)低回聲或弱回聲；③ 靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或微弱血流信號(hào)。

1.3.3 住院時(shí)間 記錄并比較2組患者的術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組D-D水平、Fib水平和下肢血流速度比較

入組時(shí)，2組間D-D水平、Fib水平和下肢血流速度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后7 d，2組的D-D和Fib水平均顯著高于同組入組時(shí)(P均<0.05)，下肢血流速度均顯著慢于同組入組時(shí)(P<0.05)；觀察組的D-D和Fib水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，下肢血流速度顯著快于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組D-D水平、Fib水平和下肢血流速度比較

2.2 2組DVT發(fā)生率比較

觀察組的DVT發(fā)生率為6.82%，低于對(duì)照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組DVT發(fā)生率比較

2.3 2組術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組的術(shù)后住院時(shí)間為(12.27±3.58)d，短于對(duì)照組的(17.43±4.19)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.211，P<0.001)。

3 討論

脊柱骨折為骨科常見(jiàn)疾病，通常由高空跌落、車禍撞傷和重物砸傷等產(chǎn)生的外力所致。臨床上常需對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱功能。但有研究[6]表明， 手術(shù)可對(duì)患者造成明顯創(chuàng)傷，易使其術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中以下肢DVT較為常見(jiàn)。DVT可影響患者的臨床結(jié)局，如延長(zhǎng)身體康復(fù)時(shí)間和引起肺栓塞等不良后果[7]。在傳統(tǒng)護(hù)理中，護(hù)理人員缺乏對(duì)患者整體情況的有效評(píng)估，致使其所開(kāi)展的護(hù)理措施難以適應(yīng)患者的實(shí)際需求，無(wú)法起到應(yīng)有的干預(yù)效果，尤其是難以降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，有研究[8]發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨科手術(shù)患者實(shí)施DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理，對(duì)于降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極為有效。本研究將分級(jí)護(hù)理運(yùn)用于脊柱骨折術(shù)后，觀察其應(yīng)用效果，以期為該類患者術(shù)后DVT的預(yù)防提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因?yàn)椋捎肁utar評(píng)分表綜合評(píng)估患者的各項(xiàng)身體因素(包括年齡、BMI和活動(dòng)能力等)對(duì)脊柱骨折術(shù)后發(fā)生DVT的影響，并根據(jù)危險(xiǎn)程度分為低、中、高3個(gè)級(jí)別。低風(fēng)險(xiǎn)患者接受科學(xué)的飲食指導(dǎo)，控制高脂肪食物的攝入量。同時(shí)患者在術(shù)后早期開(kāi)展下肢活動(dòng)，如股四頭肌收縮鍛煉和足踝關(guān)節(jié)鍛煉等，可降低其血液黏度，加快靜脈回流，改善組織代謝[9]。中風(fēng)險(xiǎn)患者在接受低風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理方案的基礎(chǔ)上使用彈力襪和間歇充氣加壓裝置，可加速其靜脈血液流通，改善其動(dòng)脈灌注情況[10]。高風(fēng)險(xiǎn)患者在接受中風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體凝血狀況，預(yù)防DVT[11]。D-D為反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平異常升高提示血栓形成。Fib為一種血液凝固因子，其水平升高可導(dǎo)致血漿黏度增高和血流障礙，引發(fā)血栓[12]。骨科患者在手術(shù)刺激和術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素影響下，易發(fā)生血液高凝，主要表現(xiàn)為D-D和Fib水平升高，下肢血流速度減慢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，2組的D-D和Fib水平均顯著高于同組入組時(shí)(P均<0.05)，下肢血流速度均顯著慢于同組入組時(shí)(P<0.05)；觀察組的D-D和Fib水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，下肢血流速度顯著快于對(duì)照組(P<0.05)。這說(shuō)明采取分級(jí)護(hù)理雖無(wú)法使脊柱骨折患者凝血功能狀態(tài)和下肢血流速度恢復(fù)至術(shù)前，但與傳統(tǒng)護(hù)理相比，其可有效防止血液高凝和下肢血流瘀滯，從而有助于減少DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，提示采取分級(jí)護(hù)理還可縮短術(shù)后住院時(shí)間。推測(cè)其原因?yàn)椋A(yù)防DVT的發(fā)生，改善患者下肢血流，有助于患者及早下床活動(dòng)鍛煉，從而可促使其早日康復(fù)出院。

綜上所述，對(duì)行脊柱骨折手術(shù)的患者應(yīng)用分級(jí)護(hù)理，可有效防止其血漿D-D和Fib水平異常升高，加快血液流速，降低DVT的發(fā)生率，并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究的樣本量小，且未針對(duì)不同骨折部位進(jìn)行研究，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)生偏差，故后續(xù)將完善研究設(shè)計(jì)以對(duì)本研究結(jié)論的可靠性進(jìn)行驗(yàn)證。