集束化護理對老年患者接受心臟外科手術后譫妄發生率和住院時間的影響

于美嬈

(山東大學齊魯醫院 心臟外科二病區，山東 濟南，250012)

隨著生活壓力的增加和生活習慣的改變，老年群體中心臟疾病的發病率一直居高不下。目前，手術是臨床治療老年患者心臟疾病的重要方法，但易引發肺部感染或譫妄等并發癥?；颊咝g后出現譫妄的病死率是未出現譫妄的3倍[1]。因此，采取有效的措施對預防心臟疾病患者的術后并發癥具有重大意義。集束化護理為近年來出現的一種新型護理模式，其通過循證證據整合有效的護理技術，對患者進行干預，達到理想的護理效果[2]。本研究對接受心臟外科手術治療的老年患者實施集束化護理，探討其對患者術后譫妄發生率和住院時間的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經山東大學齊魯醫院醫學倫理委員會批準，選取2018年4月至2020年8月于山東大學齊魯醫院接受心臟外科手術治療的102例老年患者為研究對象。納入標準：① 處于恢復期且術后生命體征穩定；② 術前可正常溝通；③ 自愿簽署知情同意書。排除標準：① 合并凝血功能障礙、感染性疾病、肝臟或腎臟功能損傷；② 合并惡性腫瘤；③ 合并精神系統疾病。將所有患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組中，年齡60～78歲，平均年齡為(67.48±4.53)歲；男26例，女25例；身體質量指數(BMI)19.48～23.76 kg/m2，平均BMI為(22.14±1.56)kg/m2。觀察組中，年齡62～84歲，平均年齡為(67.95±4.61)歲；男29例，女22例；BMI 19.89～24.20 kg/m2，平均BMI為(22.53±1.63)kg/m2。2組間年齡、性別和BMI的差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者接受常規護理，持續整個住院期間。所有患者均接受“ABC”常規復蘇方法，其中，“A”為開放氣道、“B為人工呼吸”、“C”為人工循環，同時輔助用藥。護理人員依據患者的不同發病原因給予其針對性的處理，如恢復呼吸和自主心跳，促進患者術后意識恢復。鼓勵患者術后進行鍛煉、進食和洗漱等活動。密切監測患者的心跳、脈搏和呼吸等生命體征指標。

1.2.2 集束化護理 觀察組患者接受集束化護理，持續整個住院期間。

1.2.2.1 組建集束化護理小組 集束化護理小組由3名護理人員和1～3名經驗豐富的醫師組成，專業醫師對小組成員進行培訓，提高其對患者并發癥的護理能力。

1.2.2.2 了解患者資料 入院時，護理人員及時了解患者的一般資料，采用播放影像的方式為其介紹監護設備的作用、重癥監護室(ICU)環境、采取的治療措施和ICU限制探視的必要性。同時為患者介紹基本知識，如床上排便和飲食等，提高患者及其家屬對ICU的認知，緩解患者的恐懼和緊張等不良情緒。護理人員密切觀察患者的病情，并鼓勵其完成力所能及的日常生活活動，增強其康復信心。

1.2.2.3 制訂和實施護理措施 ① 制訂措施：小組成員通過查閱文獻和收集疾病相關循證依據后制訂護理措施，包括并發癥預防、心理疏導、改善住院環境、鎮痛、鎮靜和控制感染等，增加護患溝通，并有計劃地安排家屬訪視。② 實施措施：a.進行早期康復訓練，護理人員協助患者進行肢體功能鍛煉并適時給予其指導，促使其有效咳嗽。患者在清醒狀態下進行鍛煉時不使用約束帶。指導并帶領患者進行術后康復訓練，訓練時應遵守循序漸進的原則。b. 采取多種方式進行探視，患者家屬陪護患者，使其感受到家庭支持，增強其康復信心。c. 保證患者充足的睡眠，護理人員記錄患者每天夜間和白天的睡眠時間段和持續時間，幫助其睡眠-覺醒周期正常化。夜間盡量關閉病房內的大燈，走路和說話時盡量不要發出聲音，并降低其他噪音，將聲音控制在40 dB左右。在患者病情允許的情況下，護理人員鼓勵其主動活動四肢和頭部。d. 識別譫妄的危險因素，護理人員識別患者發生譫妄的危險因素，針對實際情況對其行針對性的處理，采用多種方式分散其注意力，減輕其疼痛，提高護理滿意度。

1.2.2.4 術后評估 護理人員采用意識模糊評估法[3]評估患者的精神狀態，主要判斷其病情是否反復波動、思維是否混亂以及注意力是否集中。如果患者出現嗜睡或完全不清醒等狀態，則提示其出現譫妄癥狀；若未出現上述癥狀，則應在6 h后再次評估其精神狀態。

1.3 觀察指標

① 記錄并比較2組患者的住院時間、ICU停留時間和術后譫妄發生率；② 分別于術前1 d和術后3 d采用40項恢復質量評分量表(QoR-40)[4]評估患者的術后恢復情況，包括疼痛、心理支持、自理能力、情緒狀態和身體舒適度5個方面，共40項內容，每項1～5分，總分為40～200分，分值越高表示患者的術后恢復質量越好；③ 于出院前采用自制的護理滿意度調查表評估患者的護理滿意率，總分為100分，>70分為滿意，50～70分為比較滿意，<50分為不滿意。護理滿意率=(滿意+比較滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組住院時間、ICU停留時間和術后譫妄發生率比較

觀察組的住院時間和ICU停留時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，譫妄發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組住院時間、ICU停留時間和術后譫妄發生率比較

2.2 2組術后恢復情況比較

術前1 d，2組間QoR-40各項評分(疼痛、心理支持、自理能力、情緒狀態和身體舒適度)和總分的差異均無統計學意義(P均>0.05)；術后3 d，2組QoR-40各項評分和總分均顯著高于同組術前1 d(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 2組QoR-40評分比較分)

2.3 2組護理滿意率比較

觀察組的護理滿意率為90.20%，顯著高于對照組的70.59%(P<0.05)，見表3。

表3 2組護理滿意率比較

3 討論

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，具有思維紊亂和波動性意識障礙等特點，其發病較為隱匿，通常不易被發現[5]。譫妄以整個大腦皮質功能障礙為病理基礎，多發于60歲以上的老年群體，臨床主要表現為患者意識清晰度降低，出現大量錯覺、幻覺、定向力部分或全部喪失、晝輕夜重等[6]。老年患者接受心臟外科手術后譫妄的發生率明顯較高[7]。因此，對接受心臟外科手術的老年患者進行綜合護理是一項重要內容。

集束化護理是一種新型的護理方式，其以循證醫學為基礎，將治療與護理措施進行整合，可保證在整個治療和護理過程中完成所有操作，進而有效降低患者術后譫妄的發生率[8]。本研究對行心臟外科手術的老年患者實施集束化護理措施，結果顯示，觀察組的譫妄發生率顯著低于對照組(P<0.05)。林愛麗[9]的研究表明，集束化護理可有效降低行心臟外科手術患者的譫妄發生率,與本研究結果一致。分析其原因，集束化護理通過將護理措施不斷完善以進一步提高護理質量，能夠達到預防譫妄發生的目的。集束化護理中，首先通過查閱臨床資料搜索并總結循證護理依據，將以往護理措施的優點和不足進行歸納和總結，促使護理措施更加完善，進而對患者有條不紊地實施護理干預，從而降低其術后譫妄的發生率。本研究結果顯示，觀察組的護理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理用于接受心臟外科手術的老年患者中，可提高其護理滿意度。分析其原因，集束化護理通過降低患者術后譫妄的發生率，可改善其預后，使其恢復進程加快，進而提高其護理滿意度。

集束化護理通過采取系統且全面的護理措施使患者得到全面照護，進而有效改善其預后。鄭淑萍[10]的研究顯示，集束化護理用于心肌梗死患者的搶救中，可有效改善其預后。本研究結果顯示，術后3 d，2組的QoR-40各項評分和總分均顯著高于同組術前1 d(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)；觀察組的住院時間和ICU停留時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，與上述研究結果基本一致。這提示集束化護理用于行心臟外科手術的老年患者中，可有效改善其預后，促進恢復。分析其原因，集束化護理的主要目的是提高治療和護理的可靠性，將每項護理措施結合患者的實際病情制訂對應的護理計劃，使護理措施更加全面，進而提高護理效果，促使患者恢復。此外，與常規護理措施比較，集束化護理可為接受心臟手術治療的患者提供綜合護理措施，并結合心肺復蘇提高搶救效果，也有助于改善患者的預后。

綜上所述，集束化護理用于接受心臟外科手術治療的老年患者可有效促進其術后恢復，降低譫妄發生率，縮短住院時間，提高護理滿意度，推薦臨床應用。但還需進行多中心研究以更加全面地分析集束化護理的具體干預效果。