個性化自我管理教育對腦卒中康復(fù)期患者自我管理行為、生活自理能力和生活質(zhì)量的影響

段碧媛， 王勝芳， 吳翠平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山，528415)

近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷攀升，2017年中國約有196萬人因腦卒中死亡[1]，70%的幸存者伴有偏癱和失語等殘障。良好的自我管理可以提高患者的康復(fù)自我效能，改善其自我管理能力，從而促進(jìn)康復(fù)[2]。健康教育能夠強(qiáng)化患者的自我管理能力，但腦卒中患者多為老年人，其記憶力相對較差，加之腦卒中后患者可能伴隨記憶功能障礙，故傳統(tǒng)的常規(guī)健康教育效果欠佳。而每例腦卒中患者都存在不同特征，故采取個性化、針對性的教育十分必要。2017年3月開始，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于慢病自我管理教育理論，對神經(jīng)內(nèi)科收治的80例腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行個性化自我管理干預(yù)，旨在探討其對患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年3月至2018年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的80例腦卒中康復(fù)期患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)計算機(jī)體層成像(CT)或磁共振成像(MRI)確診；② 初次發(fā)病，發(fā)病時間為2周～6個月，住院時間>20 d，病情較為穩(wěn)定；③ 簡易智力測試量表(AMT)評分[3]>7分；④ 溝通能力正常；⑤ 對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腦卒中急性期；② 合并嚴(yán)重臟器功能障礙；③ 伴有惡性腫瘤；④ 合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤ 簡易智能精神狀態(tài)量表[4]評價為癡呆、精神障礙或認(rèn)知功能障礙。采用便利抽樣法將所有患者分為對照組和觀察組，各40例。觀察組中，男23例，女17例；年齡34～85歲，平均為(54.64±4.72)歲；文化水平為小學(xué)及以下11例、初中18例、大專及以上11例。對照組中，男21例，女19例；年齡32～85歲，平均為(53.78±4.96)歲；文化水平為小學(xué)及以下10例、初中20例、大專及以上10例。2組間上述基線資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)健康指導(dǎo) 對照組患者進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)。護(hù)理人員給予患者病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等。住院過程中由管床責(zé)任護(hù)士落實健康教育，主要是采用口頭宣教的方式，并統(tǒng)一派發(fā)腦卒中健康宣教手冊；每周四下午進(jìn)行集中授課和知識問答；出院后1～2周內(nèi)對患者進(jìn)行電話隨訪，了解其病情變化，是否按時用藥，飲食、睡眠和情緒情況，以及康復(fù)鍛煉的落實情況。

1.2.2 個性化自我管理教育 觀察組患者在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個性化自我管理教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 組建干預(yù)小組，成員共6名，包含3名資深臨床專科護(hù)士、1名康復(fù)醫(yī)師、1名神經(jīng)內(nèi)科資深臨床醫(yī)師和1名心理治療師，職稱分別為 2名正高級、3名副高級和1名中級，小組成員均接受專業(yè)培訓(xùn)且通過考核。

1.2.2.2 制訂干預(yù)策略 首先由臨床專科護(hù)士調(diào)查了解患者自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，其他成員據(jù)此編寫《腦卒中康復(fù)期患者自我管理手冊》初稿(簡稱“《手冊》”)，然后組織專家會議，康復(fù)醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師和心理治療師共同對《手冊》進(jìn)行分析討論和修改，最終由臨床專科護(hù)士完成《手冊》的修訂。《手冊》內(nèi)容包括疾病知識、飲食知識、運(yùn)動知識、安全用藥管理、情緒管理、康復(fù)訓(xùn)練、日常生活起居、自我監(jiān)測、社會支持管理和自我管理成功案例。每個章節(jié)有四部分內(nèi)容，一是各管理項目的具體內(nèi)容；二是常見健康問題的解決方法；三是個人疾病內(nèi)容、管理策略和個人預(yù)期目標(biāo)記錄；四是對患者總體自我管理效果的評價內(nèi)容。

1.2.2.3 實施自我管理項目 住院期間，臨床專科護(hù)士為患者發(fā)放《手冊》，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對其進(jìn)行全面評估，了解其病情、文化水平、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、家屬和社會的支持情況、對疾病的預(yù)后期望值、患者及其家屬對疾病知識掌握程度和患者的需求等。根據(jù)評估的結(jié)果，康復(fù)醫(yī)師和心理治療師與患者一起探討交流，引導(dǎo)其與家屬制訂自我管理目標(biāo)，并落實具體可行的干預(yù)措施。其具體包括：① 臨床專科護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行自我效能的訓(xùn)練，使其主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識和技能，鼓勵患者用日記記錄每次的進(jìn)步；同時囑患者進(jìn)行自我監(jiān)督，做好血壓、血糖、用藥情況和生活自理情況的自我監(jiān)測；② 康復(fù)醫(yī)師鼓勵患者進(jìn)行病友之間的相互交流，邀請康復(fù)患者現(xiàn)身說法分享成功經(jīng)驗，充分發(fā)揮成功病例的榜樣效用；同時建立自我管理微信群，鼓勵患者在微信群內(nèi)互動，彼此支持，心理治療師囑患者家屬和親友等多給予患者關(guān)懷、鼓勵和監(jiān)督，協(xié)助其做好自我管理；③ 臨床專科護(hù)士關(guān)注患者的情緒變化，做好對其情緒的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)，避免其情緒波動，幫助其緩解或消除心理障礙，積極面對疾病的治療，促進(jìn)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)3周、3個月、6個月和12個月對患者的各項指標(biāo)進(jìn)行測評。① 采用蔣運(yùn)蘭等[5]研究設(shè)計的腦卒中自我管理行為量表評價2組患者的自我管理行為。該量表共有51個條目，總分255分，分值越高代表自我管理行為越好；② 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[6]評價2組患者的日常生活自理能力。量表總分100分，分值越高代表日常生活自理能力越強(qiáng)；③ 采用腦卒中影響量表(SIS)[7]評價2組患者的生活質(zhì)量。該量表共有59個條目，各條目分值均為1～5分，量表總分295分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我管理行為比較

干預(yù)前，2組間自我管理行為量表評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個月、6個月和12個月后，2組的自我管理行為量表評分均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組自我管理行為比較分)

2.2 2組MBI比較

干預(yù)前，2組間MBI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個月、6個月和12個月后，2組的MBI均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組MBI比較分)

2.3 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組間SIS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個月、6個月和12個月后，2組的SIS評分均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組SIS評分比較分)

3 討論

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，不僅對患者的生活質(zhì)量造成影響，也給其家庭和社會造成負(fù)擔(dān)和壓力。而腦卒中患者常伴隨肢體、語言或運(yùn)動等功能障礙，其情緒也更易波動，極易產(chǎn)生抑郁和焦慮等負(fù)性情緒。有研究[8]顯示，有效的自我管理能夠促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，降低疾病的復(fù)發(fā)率，提升患者的生活質(zhì)量。自我管理屬于心理行為治療領(lǐng)域，多被用于各類慢性疾病的治療管理工作中，是依靠患者自身的精神力量做到對自我心理變化和疾病癥狀等方面的管理。

腦卒中患者的康復(fù)需要較長的時間，其需要具有持之以恒的動力，在自我管理的前提下對自身行為進(jìn)行監(jiān)控和管理，可促進(jìn)康復(fù)、減少疾病復(fù)發(fā)。患者的自我管理干預(yù)在治療疾病的過程中是一種需要長期持續(xù)的健康行為管理方式，良好的自我管理行為能夠幫助患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能，減少疾病復(fù)發(fā)。在自我管理干預(yù)過程中，患者承擔(dān)對自身健康的主要責(zé)任，通過訓(xùn)練其自我效能，可改變知信行為，使其運(yùn)用知識和技能更好地規(guī)范自己的行為，為自我健康管理做出最佳的決策[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)后各時間節(jié)點(diǎn)的自我管理行為量表評分均顯著高于同期對照組(P均<0.05)，尤其是在干預(yù)6個月、12個月，其改善效果更加明顯。這是因為本研究實施的個性化自我管理干預(yù)，以患者為中心，針對性進(jìn)行健康知識宣教和自我管理技能指導(dǎo)，重視患者及其家屬的參與度，康復(fù)措施具體化，并由護(hù)理人員督導(dǎo)落實，全面提高了患者的自我管理能力。部分腦卒中患者出院后，過度依賴家屬的陪護(hù)，缺乏主動的肢體功能鍛煉。本研究在實施個性化自我管理教育過程中，通過微信群互動支持、一對一隨訪以持續(xù)督促和監(jiān)測患者自我管理行為的維持情況，強(qiáng)調(diào)其在疾病管理中的主體性和責(zé)任感，進(jìn)而提高其康復(fù)鍛煉依從性。故隨著干預(yù)時間的延長，患者日常生活自理能力改善效果越顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組在各時間節(jié)點(diǎn)的MBI均顯著高于同期對照組(P均<0.05)，與陳麗華等[10]的研究結(jié)果一致，說明個性化自我管理可以有效改善患者的日常生活自理能力。此外，本研究結(jié)果還顯示，實施個性化自我管理干預(yù)后，觀察組在各時間節(jié)點(diǎn)的SIS評分均顯著高于同期對照組(P均<0.05)。究其原因為，個性化自我管理強(qiáng)調(diào)在患者長期與慢病共存的過程中，提高其自我效能，使其掌握解決問題、反思、確定目標(biāo)、自我反省和落實行動的技能，更好地做到自我約束、自我監(jiān)測和自我管理。以信念為動力，以康復(fù)為目標(biāo)，不斷改善自我健康行為，從而提高生活質(zhì)量，上述結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)[11-12]報道一致。

綜上所述，對腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行個性化自我管理干預(yù)，可有效改善其自我管理行為，提高其日常生活自理能力和生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中推廣。