早期四級鍛煉對行機械通氣治療的老年重癥肺炎患者的應用效果

彭燕芳， 鄭查某

(廈門市第五醫院 呼吸與危重癥醫學科，福建 廈門，361101)

機械通氣是老年重癥肺炎患者發生譫妄的獨立危險因素之一，當持續通氣超過72 h，可致譫妄的發生率高達70%以上[1]。譫妄具有發生率高且識別率低的特點，易導致患者被迫拔管或死亡等不良事件的發生。因此，有效預防接受機械通氣的老年重癥肺炎患者譫妄的發生是臨床亟待解決的問題。臨床常規護理并未根據患者的意識狀態和肌力進行針對性功能鍛煉，不能有效改善腦血流量，因此對降低患者譫妄發生率的效果不夠顯著[2]。早期四級鍛煉是根據患者的肌力和意識制訂四級鍛煉計劃，當完成當前訓練計劃后才能進入下一級訓練，以此進一步增強患者的肌肉力量，促進其血液循環[3]。本研究對行機械通氣的老年重癥肺炎患者采用早期四級鍛煉進行干預，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經廈門市第五醫院醫學倫理委員會審批，選取2019年12月至2021年1月于廈門市第五醫院呼吸與危重癥醫學科行機械通氣的124例老年重癥肺炎患者為研究對象。納入標準：① 符合重癥肺炎的臨床診斷標準[4]；② 年齡≥60歲；③ 需行機械通氣且持續時間>72 h；④ 患者及其家屬已簽署知情同意書。排除標準：① 惡性腫瘤；② 合并神經系統器質性病變；③ 伴有認知障礙無法進行肢體或語言等交流；④ 已參與其他類似研究。將所有患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。2組間一般資料的差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者接受常規護理干預，為期1個月。行機械通氣期間，護理人員定時給予患者翻身、拍背，使其呼吸道保持通暢，并根據患者的狀況調節排痰次數。每日定時喚醒患者，喚醒后應與其溝通，患者可通過點頭或搖頭回答問題，護理人員以此了解其意識狀態。同時預防深靜脈血栓形成(DVT)，定時引導并協助患者進行肢體運動，必要時進行被動運動。患者正確使用鎮靜、鎮痛等藥物，直至脫機。

1.2.2 早期四級鍛煉 觀察組患者在常規護理的基礎上接受早期四級鍛煉干預，為期1個月。護理人員結合患者的身體狀況，依據早期活動的四步鍛煉法制定相應訓練方案，保證每一節的活動均能在上一節活動的基礎上增加活動內容。四級活動中每級均根據患者的肌力和意識狀況進行針對性訓練，采用徒手肌力檢測法[5]評估肌力等級，主要內容如下：① 一級活動，當患者肌力為0級或1級，護理人員每日給予其翻身、拍背1次，每次2 h，同時進行被動關節活動，順時針與逆時針交替按摩肢體。每天8:00～14:00協助患者進行雙下肢腳踏車練習，并保證首次訓練時間控制在15 min以內，后期訓練時間主要根據患者對訓練強度的耐受程度逐漸延長，保證最長時間不超過1 h。② 二級活動，當患者肌力為2級或3級，且意識清醒時，每天應逐漸增大患者半臥位的角度，在一級活動的被動運動基礎上要求患者聽取操作者指令做出相應的動作，包括雙手用力握拳10 s以上和雙足的踝泵運動。③ 三級活動，當患者肌力>3級，且意識清醒能主動配合，護理人員應要求患者主動活動四肢，反向施加壓力，實施抗阻關節活動訓練。④ 四級活動，當患者肌力正常且意識清醒，能配合操作者時，由操作者協助患者逐漸下床活動，順序為床邊坐起→活動；保證上述早期運動每天能干預2次，每次時間為20～30 min，告知患者每個步驟的活動時間為5～10 s，確保每個動作重復10次，每次活動均在患者能耐受的情況下進行。訓練結束后，護理人員應協助患者取舒適體位，并實時監測和評估患者的生命體征，在肢體功能訓練過程中，應時刻注意三管固定情況(尤其注意人工氣道的固定)，避免管道滑脫。每天均需評估患者的訓練情況，并做好相應的護理記錄，直至脫機。

1.3 觀察指標

1.3.1 預后情況 記錄患者的住院時間、機械通氣時間、譫妄持續時間，以及氣管切開、拔管失敗和1個月病死情況。

1.3.2 血氣分析水平 于干預前和干預1個月后，抽取患者動脈血，采用全自動分析儀檢測血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，并監測心電監護儀上的血氧飽和度(SaO2)。

1.3.3 并發癥發生情況 記錄患者下肢DVT、譫妄、膈肌廢用性萎縮和呼吸相關性肺炎的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組預后情況比較

觀察組的住院時間、機械通氣時間和譫妄持續時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，氣管切開率、拔管失敗率和1個月病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組預后情況比較

2.2 2組血氣分析水平比較

干預前，2組間PaO2、PaCO2和SaO2水平的差異均無統計學意義(P均>0.05)。干預1個月后，2組的PaO2和SaO2水平均顯著高于同組干預前(P均<0.05)，觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)；2組的PaCO2水平均顯著低于同組干預前(P均<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組血氣分析水平比較

2.3 2組并發癥發生率比較

觀察組的并發癥總發生率為8.06%，顯著低于對照組的22.58%(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發癥發生率比較

3 討論

行機械通氣的老年重癥肺炎患者常出現呼吸相關性肺炎或譫妄等并發癥，并因長期臥床極易發生DVT，故需及時給予優質的護理措施[6]。常規定時叫醒、翻身和拍背是臨床常用于機械通氣患者的護理方案，可促使痰液排出，提高機械通氣效果，但此方案并未根據患者的自身情況給予相關鍛煉，不能提高呼吸肌力量，導致自主呼吸能力較差，對降低并發癥發生率的效果不佳[7]。早期四級鍛煉是根據患者的情況制訂相關訓練計劃，只有在完成當前訓練計劃的前提下才能進入下一級訓練內容，通過被動鍛煉和主動鍛煉逐漸增強呼吸肌力量，完成自主呼吸[8]。因此，在老年重癥肺炎患者接受機械通氣的治療中，實施早期四級鍛煉可進一步加快康復進程。

本研究結果顯示，觀察組的住院時間、機械通氣時間和譫妄持續時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，氣管切開率、拔管失敗率和1個月病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)；觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。這表明早期四級鍛煉可顯著改善老年重癥肺炎機械通氣患者的預后情況，降低并發癥的發生率。分析其原因，老年重癥肺炎患者行長時間的機械通氣可對其呼吸肌功能產生不利影響，外加長時間受到慢性病消耗和致病菌感染，從而抑制呼吸，加重患者對呼吸機的依賴，進而延長住院時間和通氣時間[9]。早期四級鍛煉是根據患者的情況制訂計劃，對不同肌力的患者進行針對性的鍛煉，主要包括腳踏車練習、雙足的踝泵運動、抗阻關節活動以及床邊坐起與活動等，逐漸提高身體肌力，促進自主呼吸能力加強，從而縮短機械通氣時間和住院時間，降低拔管失敗率、氣管切開率和病死率[10]。該干預方案因循序漸進的鍛煉方式可有效加快機體血液循環，增加腦血流量，減少腦細胞和組織的退行性變，從而縮短譫妄持續時間，降低并發癥發生率。PaO2、SaO2和PaCO2均是反映肺部通氣和功能的重要指標。本研究結果顯示，觀察組的PaO2和SaO2水平均顯著高于對照組(P均<0.05)，PaCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期四級鍛煉應用于行機械通氣的老年重癥肺炎患者可顯著改善其脫機后的血氣分析水平。分析原因可能為，早期四級鍛煉通過分級訓練的方式對不同肌力的患者進行針對性練習，對于肌力為0級或1級的患者給予翻身和拍背、被動關節活動，以及順時針和逆時針的肢體按摩，并根據其耐受程度逐漸延長訓練時間；對于肌力為2級或3級的患者，可逐漸增大半臥位角度，進行雙足踝泵運動；對于肌力>3級的患者，可主動活動四肢肢體，同時反向施加阻力，增加其肌力全身和局部感覺功能；對于肌力正常的患者，可協助其逐漸下床活動，促使肌力得到提高。當患者肌力得到提高時，可增加自主呼吸功能，減少對呼吸機的依賴作用，從而改善脫機后血氣分析水平。

綜上所述，早期四級鍛煉應用于行機械通氣的老年重癥肺炎患者中，可顯著改善其預后情況和脫機后的血氣分析水平，降低并發癥的發生率。