低頻電刺激結合量化評估康復訓練對高齡吞咽障礙患者的應用效果

劉靜娜，陳儉慰

(廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院 神經內科，廣東 廣州，510220)

吞咽障礙是指食物在人體的咽—食管部位受阻，造成通過不暢或者無法通過的現(xiàn)象，是腦卒中患者的常見并發(fā)癥[1]。吞咽障礙的傳統(tǒng)治療手段包括吞咽功能訓練、吞咽器官功能康復訓練和針灸等，其通過對患者的口、舌、喉、面部等肌肉群進行強化訓練，進而提高其吞咽肌群的靈活性和協(xié)調能力，改善吞咽障礙，但是傳統(tǒng)治療手段起效緩慢且治療效果不理想[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，一些電生理療法如神經肌肉電刺激療法[3]、肌電生物反饋療法[4]和低頻穴位電刺激療法[5]等逐步應用于吞咽障礙患者的治療中，取得了較好的臨床治療效果。本研究探討低頻電刺激結合量化評估康復訓練對高齡吞咽障礙患者的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2019年1月至2020年9月廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院收治的80例高齡吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：① 年齡≥80歲；② 診斷為吞咽障礙；③ 意識清醒且具有自主行為的能力；④ 未合并慢性傳染性疾病或惡性腫瘤；⑤ 病歷資料完整且知情同意。排除標準：① 昏迷、失語或無法配合相關訓練；② 合并呼吸系統(tǒng)疾病；③ 罹患消化系統(tǒng)疾病導致無法經口進食；④ 不配合醫(yī)師指示或要求。將所有入院患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組中，男20例，女20例；年齡81～89歲，平均年齡為(84.32±3.21)歲。觀察組中，男25例，女15例；年齡 80～87歲，平均年齡為(83.91±2.92)歲。2組間性別和年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)吞咽—攝食訓練 對照組患者接受常規(guī)吞咽—攝食訓練，持續(xù)時間為8周。① 基礎訓練，加強患者口腔閉合、面部活動、上下頜關節(jié)和舌部運動等訓練，包括刺激訓練、聲門閉合訓練和空吞咽訓練等；② 攝食訓練，護理人員指導患者取合適的坐位，保持其頸部略微前傾。根據(jù)患者的喜好和需求選擇食物，控制其一口吞咽量和進食速度，訓練初期選擇流質或半流質的食物，之后逐漸過渡為普食。同時給予患者口腔清潔和護理。護理人員于干預期間指導患者按照制訂的訓練計劃加強訓練。

1.2.2 低頻電刺激結合量化評估康復訓練 觀察組患者接受低頻電刺激結合量化評估康復訓練，持續(xù)時間為8周。

1.2.2.1 等級評估 訓練前，護理人員采用標準吞咽功能評估(SSA)[6]量表對患者的吞咽功能進行評估，總分為18～46分，得分越高表示患者的吞咽功能越差，根據(jù)得分結果將患者分為低、中、高3個吞咽功能等級。

1.2.2.2 組建訓練干預團隊 訓練干預團隊由經驗豐富的2名臨床醫(yī)師、6名護理人員、1名營養(yǎng)師和2名康復治療師組成。根據(jù)患者的吞咽功能等級制訂個性化的康復訓練方案，每2周采用SSA量表對患者進行1次吞咽功能評估，根據(jù)評估結果及時調整訓練方案。

1.2.2.3 制訂訓練方案 ① 低等級組患者的訓練方案以基礎進食訓練為主。護理人員指導患者取合適體位如坐位或半臥位進食，頭頸前傾以防止誤吸。前期選擇流質或半流質食物，逐漸過渡為普食，控制患者一口吞咽量和進食速度。使用小勺將食物送至患者的健側舌根部，觀察其吞咽動作。喂食結束后，要求患者張口，檢查食物是否完全吞咽，如仍有部分食物殘留口腔，則指導其繼續(xù)吞咽。訓練結束后，護理人員對患者的口腔進行清潔和護理。② 中等級組的患者在保證基礎進食訓練的前提下，護理人員對其進行攝食和吞咽功能的訓練，每天2次，每次20 min，均在進食前完成。適時對患者實施空張口訓練，指導其完成咀嚼、嘟嘴和伸舌等動作。通過發(fā)聲、口部閉合和咳嗽等動作指導患者完成咽部器官訓練，用冰涼的棉簽或冰塊刺激患者的咽喉部，提高其咽喉部敏感性。③ 高等級組患者中，護理人員對其吞咽方式和面部肌肉等方面進行訓練。患者多選擇流質食物，并采用鼻飼方式進食，保證進食安全。指導并輔助患者完成舌、喉、上下頜和吐氣等動作，隨著訓練的深入逐漸增加吸吮和進食動作，誘導其完成吞咽。必要時，用手指握住患者的喉結做上下運動，指導其空咽和發(fā)聲。每組運動做5～10次，每天3組。

1.2.2.4 低頻電刺激 在患者完成吞咽訓練的同時，護理人員采用吞咽神經肌肉低頻電刺激儀對其吞咽障礙進行治療。將正極置于患者的第7頸椎，負極置于患者的下頜與環(huán)狀軟骨之間，固定正負極板，啟動儀器。參數(shù)設置為：三角形脈沖波，頻率2 Hz，電流強度(7～10)×10-3A，刺激時間 2～3 s，間歇5～6 s。每天2次，每次20分組。

1.3 觀察指標

① 干預前后，采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)[7]對2組患者的吞咽障礙進行評價。總分為10分，總得分越低表示吞咽障礙越嚴重；② 干預前后，采用洼田飲水試驗(WST)[8]對患者的吞咽功能進行評估。患者取坐位并飲水30 mL，觀察其用時和吞咽情況。共分為5級，滿分為15分，總得分越高表示吞咽障礙越嚴重；③ 采用SSA對患者的頭部、口腔、呼吸和咳嗽等功能進行評價，總分為18～46分，總得分越高表示吞咽障礙越嚴重；④ 干預前后，檢測患者的舌骨和甲狀軟骨的上移和前移變化情況；⑤ 干預后，采用自制的評分量表評估患者的治療滿意度。滿分為100分，>90分為滿意；70～90分為一般滿意；<70分為不滿意。滿意率=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組吞咽功能比較

干預前，2組間VFSS、WST和SSA評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預8周后，2組的VFSS評分均顯著高于同組干預前(P均<0.05)，WST和SSA評分均顯著低于同組干預前(P均<0.05)；觀察組的VFSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，WST和SSA評分均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組VFSS、WST和SSA評分比較分)

2.2 2組舌骨和喉室移動度比較

干預前，2組間舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預8周后，2組的舌骨上移和舌骨前移距離均顯著長于同組干預前(P均<0.05)，且觀察組均顯著長于對照組(P均<0.05)；2組的甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離與同組干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且觀察組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

2.3 2組治療滿意率比較

觀察組的治療滿意率為90.00%，顯著高于對照組的70.00%(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療滿意率比較

3 討論

吞咽障礙是一種老年腦卒中患者中發(fā)生率較高且危害性較大的常見并發(fā)癥，其影響患者的正常進食和營養(yǎng)攝入，進而影響其疾病預后[9]。常規(guī)吞咽訓練是目前臨床治療吞咽障礙常用的手段，其是通過鍛煉患者的面部和咽部肌肉，結合攝食訓練，幫助其恢復面部肌肉的收縮功能，進而改善其吞咽障礙，但是該治療方式見效慢且遠期效果差。低頻電刺激療法是臨床治療吞咽障礙的新手段，已經廣泛應用于吞咽障礙患者的臨床治療中[10]。量化評估康復訓練遵循精準康復理念，對患者的病情進行分級量化，并制訂針對性的訓練方案，同時動態(tài)持續(xù)評估訓練結果并不斷改進，提高患者的預后效果。

低頻電刺激結合量化評估康復訓練可以明顯改善患者的吞咽功能。本研究結果顯示，干預8周后，觀察組的VFSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，WST和SSA評分均顯著低于對照組(P均<0.05)，治療滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，說明低頻電刺激結合量化評估康復訓練可以改善患者的吞咽功能，提高其治療滿意率。究其原因，電刺激可作用于患者的神經肌肉組織，刺激神經肌肉組織細胞發(fā)生去極化進而產生動作電位，使反應不靈敏的肌肉組織重新恢復收縮功能，并通過不斷的反復刺激，強化神經細胞的興奮性，幫助患者重建神經系統(tǒng)，從而幫助其改善吞咽功能，最終提高其治療滿意率。本研究結果還顯示，干預8周后，2組的舌骨上移和舌骨前移距離均顯著長于同組干預前(P均<0.05)，且觀察組均顯著長于對照組(P均<0.05)；2組的甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離與同組干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且觀察組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。這提示低頻電刺激結合量化評估康復訓練有助于改善患者的舌骨移動度，但對改善甲狀軟骨移動度沒有顯著作用。分析其原因可能是，吞咽反射是在患者舌骨上下肌肉組織的共同配合下完成的復雜神經肌肉反射，舌骨肌力的恢復對吞咽功能的改善具有重要的意義，所以觀察組患者舌骨上移和前移的效果顯著優(yōu)于對照組。此外，電刺激也可增強患者舌骨下肌群的反應，提高肌力，改善舌骨移動水平。甲狀軟骨位置較深，電刺激不足，所以導致甲狀軟骨的移動距離沒有顯著改變。

綜上所述，低頻電刺激結合量化評估康復訓練可以有效改善高齡吞咽障礙患者的舌骨移動度，促進其吞咽功能恢復，提高其治療滿意率，值得臨床推廣應用。