不同每搏變異度指導肝移植術中容量治療對患者早期預后的影響*

劉民強，劉 永，鐘祥鵬，馬明飛，劉 麗，黃煦晨，李嘉欣，吳 強，何仁亮

(廣東省深圳市第三人民醫院麻醉科 518112)

肝移植是目前治療終末期肝病(end stage liver disease，ESLD)最有效的方法。ESLD患者多數由于病程長，易合并多系統功能不全，機體對循環系統的調節能力較差，加上手術難度大，歷時長，圍術期易發生血流動力學劇烈波動，影響疾病轉歸[1]。目前臨床推薦該類手術中采用目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)策略進行容量管理[2]。每博變異度(stroke volume variation，SVV)是GDFT中最常用的目標參數之一，臨床上多以SVV≤13%作為患者血容量充足的參考[3-4]。然而，由于肝移植手術涉及阻斷下腔靜脈及其他特殊操作，目前有關SVV在該手術中的參考范圍尚存爭議[2,5]。本研究擬通過比較不同SVV指導肝移植術中輸液管理對患者早期預后的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月全身麻醉下行同種異體肝移植術患者40例為研究對象，分為A組和B組，每組20例。納入病例均經本院倫理委員會批準(倫理批號2018-059)，簽屬知情同意書。納入標準：各種原因所致ESLD；首次接受肝移植術；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：年齡大于或等于70歲或小于18歲；既往曾接受過器官移植手術；聯合其他器官移植手術；合并其他重要系統功能嚴重不全；合并活動性感染，如肺結核、活動性肝炎等；移植手術失敗；術中死亡或術中出血量超過4 000 mL者。

1.2 麻醉方法

術前禁食、禁飲10 h，所有患者入室后常規監測心電圖(electrocardiogram，ECG)，心率(heart rate，HR)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，開放上肢靜脈，面罩吸氧3 L/min，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，連接FloTrac壓力傳感器及Vigileo監測儀(美國Edwards公司生產)，持續監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、SVV及心輸出量(cardiac output，CO)，經右側頸內靜脈穿刺置入7F三腔靜脈導管，用于持續監測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及輸注麻醉藥、血管活性藥。全身麻醉誘導采用咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼及順式阿曲庫銨，氣管插管后行容量控制通氣：新鮮氣體流量為2 L/min，吸入氧濃度50%～60%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比為1∶2。經左側頸內靜脈置入8F雙腔靜脈導管用于術中輸血輸液。麻醉維持采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼和順式阿曲庫銨，手術床墊變溫毯，盡量維持鼻咽溫大于或等于35.0 ℃，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)35～45 mm Hg，BIS 40～60。術畢停用全身麻醉藥，帶氣管導管送入ICU，術后常規進行抗感染、抗排斥等治療。連接麻醉機行容量控制通氣：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度50%，新鮮氣體流量為2 L/min，麻醉維持采用0.5%～2.0%七氟醚持續吸入，持續靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持PetCO235～45 mm Hg，BIS 40～60。

1.3 液體療法

A組：術中所有靜脈輸液、輸血均經加溫器加溫后輸入，患者入室后持續輸注醋酸鈉林格液4 mL·kg-1·h-1至術畢，下腔靜脈開放前、后輸注氨甲環酸1 mg·kg-1·h-1、凝血酶原復合物1 200 U、纖維蛋白原4 g、20%人血清蛋白100～200 mL及新鮮血漿600～1 000 mL。輸液管理以SVV≤9%作為容量反應性的參考范圍：當SVV>9%時為容量不足，給予醋酸鈉林格液250 mL于15 min內輸注完畢，輸液結束后重新評估，直至SVV≤9%；SVV≤9%時進一步評估CO，如果CO≤3.5 L·min-1·m-2，靜脈泵注腎上腺素/去甲腎上腺素直至CO>3.5 L·min-1·m-2。術中根據血流動力學變化適當使用血管活性藥物，盡量將HR、MAP維持于基礎值±25%。無肝期采取維持性輸液，不參考SVV。定期查血氣分析、電解質、肝功能及凝血功能，及時糾正內環境紊亂。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L時輸注適量濃縮紅細胞，血小板小于30×109/L時輸注血小板，必要時繼續輸注血漿、清蛋白、冷沉淀物等血制品。B 組：輸液管理以SVV≤13%作為容量反應性的參考范圍，其余處理同A組。

1.4 監測指標

記錄兩組患者一般情況、麻醉時間、手術時間、輸液量、輸血量、出血量、尿量及麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、無肝前5 min(T3)、無肝期30 min(T4)、新肝期30 min(T5)及術畢(T6)HR、MAP、CVP、SPO2的變化和術后機械通氣時間、ICU住院時間、術后總住院時間及術后30 d內康復情況。術后康復指標：分別于手術前1 d、術后第3、7、14、30天對患者進行術后15項恢復質量評分(the quality of recovery-15 scale，QoR-15)[6]，并記錄術后30 d內腹腔出血、二次手術、肺部感染、胸腔積液、認知功能障礙、切口愈合不良、發熱等并發癥發生率，術后90 d內評估患者的生存情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者一般資料及麻醉時間、手術時間的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術中出入量

兩組患者術中輸液量、總輸血量、不同血制品輸入量、出血量及尿量的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中出入量比較

2.3 術中生命體征變化

全身麻醉誘導后所有患者HR均有不同程度下降(P<0.05)，T4時明顯增快，其中A組T4、T5時點，B組T4～T6時點與T1時點比較差異有統計學意義(P<0.05)；MAP術中變化相對較小，僅A組在T2時下降較明顯(P<0.05)；兩組T4時點后CVP均有下降，其中T3、T4時點較T1時點明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；SPO2麻醉誘導后有輕度上升，其中B組T2時點與T1時點比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間相同時點上述各指標的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期MAP、HR的比較

2.4 術后恢復時間

兩組術后機械通氣時間、拔管時間、ICU住院時間及術后總住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后恢復時間的比較

2.5 QoR-15評分

兩組患者術后3 d QoR-15評分較術前均有不同程度下降(P<0.05)，術后7 d逐漸恢復術前水平，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后14 d和30 d均高于術前(P<0.05)；兩組間各時點QoR-15評分的差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者QoR-15評分的比較

2.6 術后30 d內并發癥

與A組比較，B組術后切口愈合不良發生率較低(P<0.05)；兩組術后30 d內肺部感染、胸腔積液、認知功能障礙、腹腔出血、發熱等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后30 d內并發癥的比較[n(%),n=20]

2.7 術后90 d內生存情況

A組有1例術后87 d死亡，B組所有患者術后90 d內均存活。

3 討 論

肝移植患者多數病情危重，圍術期易發生內環境紊亂、凝血功能不全甚至大量失血等，加上手術操作復雜，無肝期及新肝期因突如其來的循環血容量改變常引起劇烈的血流動力學波動，影響移植物有效血液灌注及功能恢復[1]。研究表明，肝移植圍術期采用以SVV為主要目標導向參數的GDFT策略有利于維持血流動力學平穩，提高患者術后早期的生存質量[7-8]。

SVV反映的是一個呼吸周期內胸腔內壓力變化導致的每博量(stroke volume，SV)的變異程度，正壓通氣吸氣時SV升高，呼氣時SV下降，當機體循環血容量充足時，由呼吸運動引起的SVV變化不明顯，因此，臨床上可通過監測SVV的變化估計機體血容量[3]。LEMA等[9]發現機械通氣期間將潮氣量維持于6～8 mL/kg時SVV的敏感性及特異性均較高，為減少呼吸運動對SVV準確性的干擾，本研究所有患者術中采用容量控制通氣，根據氣道壓變化維持潮氣量于6～8 mL/kg，同時調節呼吸頻率維持PetCO2于生理水平。

目前多數觀點認為SVV>13%代表患者血容量不足，應進行相應的液體治療[3]，但也有研究認為肝移植術中SVV維持于7%～12%時仍與擴容反應具有良好相關性[7-8,10]。為減輕無肝期前后血容量急劇改變導致的血流動力學波動，本研究分別以SVV≤13%和SVV≤9%作為容量治療的主要參考。結果顯示，兩組患者術中出血量、尿量、輸液量、輸血量及生命體征的變化等指標未見明顯差異，表明以上述兩個SVV參考范圍指導肝移植患者術中輸液管理對術中一般情況的影響無明顯區別，但其對患者臨床轉歸的影響需采用更全面客觀的評價。

臨床上對于手術患者早期預后的評估指標包括功能恢復狀態、運動能力、疼痛、舒適度、手術并發癥等，但尚無統一標準[11]。QoR-15是根據患者手術后恢復質量的5個主要方面(生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感狀態和疼痛情況)，依據每個項目的臨床重要性、易于患者理解及與患者關系密切度等篩選出最具有代表性的15項組成的問卷，是衡量患者術后早期康復質量的重要指標，具有簡便易行、可信度高、反應性強及臨床可行性高等優點[12-13]。本研究兩組術后平均住院時間近30 d，為進一步評估不同SVV指導肝移植術中容量管理的價值，本研究采用QoR-15及術后30 d內并發癥發生情況評估患者早期預后。結果提示兩組術后30 d內QoR-15評分比較差異無統計學意義，雖然A組切口愈合不良發生率較高，進而導致該組術后住院時間相對延長，但組間比較未見明顯差異，兩組術后其他并發癥的發生率同樣未見明顯差異，進一步證實肝移植術中以SVV≤13%或SVV≤9%作為容量治療的主要參考并不影響術后早期臨床轉歸。此外，兩組術后并發癥發生率低，生存率高，與GDFT指導肝移植術中液體治療的相關研究結果相似[9,14-15]，表明本研究方案安全可行。

綜上所述，肝移植術中采用SVV≤13%或SVV≤9%作為容量治療的參考均可安全用于指導術中輸液管理，但二者對患者早期預后的影響無明顯區別，其對肝移植患者遠期預后的影響尚需進一步探討。