電刺激聯(lián)合生物反饋對不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌功能影響*

明 雪，劉曉芳，盧宗杰，何泉江

(四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000)

女性盆底肌肉對于維持盆底器官正常位置及陰道緊縮度，保持尿道及直腸括約肌功能，維持正常排尿、排便及保證性生活質(zhì)量均具有重要的意義[1-3]。妊娠及分娩過程中，因機體重力軸線前移，可致盆底肌受長時間壓迫而引起肌肉及膠原纖維張力性松弛，加上分娩過程的胎頭壓迫、會陰伸展過度、會陰側(cè)切等均可對盆底神經(jīng)、肌肉及筋膜造成損傷，導(dǎo)致會陰張力下降而引起盆底肌松弛，逐步發(fā)展為盆底功能障礙[4]。盆底功能障礙為產(chǎn)后婦女常見病，主要以壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙等為表現(xiàn)，對患者的身心健康及生活質(zhì)量均造成嚴重的影響[5]。目前對于產(chǎn)后盆底功能障礙的治療方法主要有手術(shù)療法及保守治療方法，雖然手術(shù)療法效果確切，但治療費用高，加上手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此保守療法日益受到重視[6]。目前低頻電刺激及生物反饋均被證實可用于盆底功能障礙的治療，但關(guān)于兩種療法聯(lián)合治療能否達到增強療效的作用，目前尚無定論。因此，本研究旨在通過分析電刺激聯(lián)合生物反饋對不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底神經(jīng)肌電生理及盆底肌功能的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年8月在本院接受治療的產(chǎn)后盆底功能障礙患者176例進行回顧性分析。納入標準：(1)產(chǎn)婦年齡20～35歲；(2)單胎足月妊娠；(3)經(jīng)盆底篩查顯示盆底肌收縮持續(xù)時間不足3 s且伴有壓力性尿失禁、性欲低下等臨床表現(xiàn)；(4)經(jīng)陰道產(chǎn)者無第二產(chǎn)程延長，分娩過程未使用助產(chǎn)器械，剖宮產(chǎn)者無陰道試產(chǎn)史；(5)無泌尿系統(tǒng)異常及器質(zhì)性疾病等基礎(chǔ)病變。排除標準：(1)有泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史；(2)有盆腔脫垂及尿失禁史；(3)合并生殖道感染；(4)心功能異常。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同將其分為2組，其中經(jīng)陰道產(chǎn)的98例為A組，剖宮產(chǎn)的78例為B組；再根據(jù)接受干預(yù)方式的不同將各組分為2個不同的亞組，A組行常規(guī)康復(fù)治療的43例為Aa組，在Aa組基礎(chǔ)上加以生物電反饋治療的55例為Ab組。B組行常規(guī)康復(fù)治療的31例為Ba組，在Ba組基礎(chǔ)上加以生物電反饋治療的47例為Bb組。Aa組年齡21～35歲，平均(29.35±5.08)歲；孕前BMI 18.27～23.91 kg/m2，平均(20.18±2.78)kg/m2；新生兒出生體重3.01～5.18 kg，平均(3.82±1.09)kg；Ab組年齡20～34歲，平均(29.19±5.11)歲；孕前BMI 18.27～23.69 kg/m2，平均(20.42±2.53) kg/m2；新生兒出生體重3.22～5.39 kg，平均(3.67±1.35)kg；Ba組年齡20～34歲，平均(28.72±5.15)歲；孕前BMI 18.39～24.15 kg/m2，平均(20.62±2.53)kg/m2；新生兒出生體重3.14～5.27 kg，平均(3.90±1.14) kg；Bb組年齡20～35歲，平均(29.05±5.43)歲；孕前BMI 18.42～23.83 kg/m2，平均(20.67±2.60)kg/m2；新生兒出生體重3.29～5.43 kg，平均(3.71±1.38) kg。4組孕婦年齡、孕前BMI、新生兒出生體重等一般資料經(jīng)統(tǒng)計差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

患者入院后均行常規(guī)kegel訓(xùn)練及其他盆底功能訓(xùn)練，Aa組及Ba組在此基礎(chǔ)上加以電刺激治療，具體操作：患者排空大小便后平臥，暴露外陰，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B4型神經(jīng)肌肉刺激治療儀，以3個電極片分別置于下腹部及兩側(cè)髂骨皮膚處，采用生理鹽水沖洗后將電極輕插入陰道內(nèi)7～8 cm，兩電極片緊貼陰道左右側(cè)壁。以“+”“-”按鍵調(diào)節(jié)電流強度，頻率30～40 Hz，波寬200～500 μs，逐步增加強度以患者明顯感覺盆底肌肉收縮且可忍受，無疼痛及其他不適感為度，每次15 min，每周2次。在每次電刺激治療前先進行8 s的神經(jīng)喚醒，放松8 s后進行電刺激治療。Ab組及Bb組在電刺激治療的基礎(chǔ)上加以生物反饋治療：采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B6型盆底肌電生物反饋治療儀，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者盆底肌評估情況選定Ⅰ類及Ⅱ類訓(xùn)練模塊，囑患者根據(jù)盆底肌電生物反饋儀屏幕出現(xiàn)的壓力波形及語音提示進行盆底肌的規(guī)律放松與收縮，生物反饋治療在電刺激治療結(jié)束后10 min進行，每次20 min。兩組均在治療8周后進行療效評價。

1.3 評價指標

比較兩組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標、盆底肌功能指標及氧化應(yīng)激指標。(1)療效評價標準[7]，顯效：肌力上升4級及以上，肌電壓提高85%及以上；有效：肌力上升2～3級，肌電壓提高50%～<85%；無效：肌力上升不足2級，肌電壓升高不足50%。(2)盆底神經(jīng)肌電生理指標：收集兩組患者治療前、后快肌收縮最大值，10 s、60 s慢肌收縮平均值，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD A2型盆底肌電分析系統(tǒng)對盆底肌肌力進行檢測。(3)盆底肌功能指標：收集治療前、后兩組患者盆底肌疲勞度及陰道壓力，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B4 PLUS型治療儀對患者疲勞度及陰道壓力進行測試，患者仰臥取截石位，壓力器調(diào)零后置入陰道，完成氣體推注后按說明書對疲勞度及陰道壓力進行檢測。疲勞度：收縮曲線峰值及6 s終峰值間降低比率，0為正常，<0為異常。陰道壓力：氣囊探頭在陰道內(nèi)測試的陰道最大收縮壓力值，80～150 mm H2O為正常值。(4)氧化應(yīng)激指標：收集兩組患者治療前、后超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛 (malonaldehyde，MDA)及谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平，檢測方法：治療前后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min后采用化學(xué)比色法對各指標進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組療效比較

Aa組總有效率為72.09%，低于Ab組的89.09%(χ2=4.650，P=0.031)；Ba組總有效率為70.97%，低于Bb組的89.36%(χ2=4.291，P=0.038)，見表1。

表1 各組患者療效比較[n(%)]

2.2 各組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標比較

治療前Aa組與Ab組比較、Ba組與Bb組比較，患者快肌收縮最大值、10 s慢肌收縮平均值及60 s慢肌收縮平均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Ba組與Aa組比較，Bb組與Ab組比較，以上各指標均升高(P<0.05)；治療后各組患者各神經(jīng)電生理指標均明顯升高，但Ab組及Bb組較對應(yīng)的Aa組和Ba組升高幅度更大，且治療后Aa與Ab組各神經(jīng)電生理指標均高于對應(yīng)的Ba和Bb組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標比較

2.3 各組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較

治療前Aa組與Ab組比較，Ba組與Bb組比較，患者SOD、MDA及GSH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Ba組與Aa組比較，Bb組與Ab組比較，SOD及GSH均升高,MDA均降低(P<0.05)；治療后各組患者SOD及GSH均明顯升高,MDA均明顯下降，但Ab組與Bb組升高或下降較對應(yīng)的Aa組與Ba組更明顯，且治療后Aa組與Ba組比較，Ab組與Bb組比較，SOD及GSH均升高，MDA均降低(P<0.05)，見表3。

表3 各組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.4 各組盆底肌功能指標比較

治療前Aa組與Ab組比較，Ba組與Bb組比較，患者疲勞度正常率及陰道阻力正常率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后各組疲勞度正常率及陰道阻力正常率均明顯升高，但Ab組與Bb組升高幅度較對應(yīng)的Aa組與Ba組更高(P<0.05)，但治療后Aa組與Ba組比較、Ab組與Bb組比較,患者疲勞度正常率及陰道阻力正常率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組盆底肌功能指標比較[n(%)]

3 討 論

女性盆底功能障礙以壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂及性功能障礙為主要表現(xiàn)，妊娠及分娩均是引起盆底功能障礙性疾病的高危因素，妊娠過程子宮體積增大加上胎兒體重的增長可造成盆底肌肉組織的慢性牽拉，加上妊娠期雌孕激素水平發(fā)生顯著改變使盆底結(jié)締組織膠原蛋白的代謝加速而導(dǎo)致盆底支持力下降，引起盆底功能障礙[8-10]。尤其是陰道產(chǎn)產(chǎn)婦，分娩過程中陰道周圍支持組織因受極度牽拉、擴張等作用而加重對盆底肌力的影響，剖宮產(chǎn)可減少胎兒對陰道周圍組織的刺激而降低盆底功能障礙嚴重程度[11]。本研究中剖宮產(chǎn)患者盆底神經(jīng)肌電生理指標均高于經(jīng)陰道產(chǎn)患者(P<0.05)，印證了上述觀點。產(chǎn)后盆底組織損傷治療不及時可隨著患者年齡的增加，雌激素水平的下降而使其盆底肌力下降更為明顯，可加重患者臟器脫垂、尿失禁等病情，因此盆底功能障礙性疾病應(yīng)注意早期治療[12]。

電刺激及生物反饋治療均為目前主流的盆底功能障礙的非手術(shù)療法，本研究結(jié)果顯示：Aa組總有效率為72.09%，低于Ab的89.09%；Ba組總有效率為70.97%，低于Bb組的89.36%(P<0.05)，提示兩種療法聯(lián)合治療可顯著提高療效，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]。電刺激治療可通過陰道內(nèi)置的電極將電信號傳遞至盆底而促進肌肉被動收縮，低頻電刺激有助于刺激陰部神經(jīng)興奮性反射通路，加速神經(jīng)突觸的再生，并促進肌肉神經(jīng)再支配而提高軸突的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[14]。同時本研究發(fā)現(xiàn)，治療后各組患者各神經(jīng)電生理指標均明顯升高，提示電刺激可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。聯(lián)合治療在電刺激基礎(chǔ)上加以生物反饋治療，該療法通過在陰道內(nèi)植入測壓裝置而對陰道收縮力以肌電圖的形式顯示，給予患者視覺信號，指導(dǎo)其有意識地對不同部位的肌肉進行針對性訓(xùn)練，可使部分在常規(guī)電刺激治療時未得到訓(xùn)練的肌肉得到充分的訓(xùn)練而提高患者整體盆底肌肉肌力，改善盆底肌電生理情況而增強療效[15]。更有意思的是，本研究結(jié)果顯示：雖然治療前經(jīng)陰道產(chǎn)組患者盆底肌電生理水平低于剖宮產(chǎn)組患者，在經(jīng)過相同的治療后經(jīng)陰道產(chǎn)組患者盆底肌電水平恢復(fù)較剖宮產(chǎn)組更好。分析原因可能是經(jīng)陰道分娩過程中盆底肌肉、韌帶及神經(jīng)均受到胎兒的壓迫而出現(xiàn)直接性損傷，并負反饋地傳輸至神經(jīng)中樞，進而引起陰部神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)調(diào)節(jié)反應(yīng)，在治療過程中此負反饋調(diào)節(jié)的存在有助于患者的康復(fù)。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦未出現(xiàn)此負反饋調(diào)節(jié)，在治療時盆底肌肉過于松弛、疲軟，因而恢復(fù)過程反而更長[16]。

在機體正常生理狀態(tài)下，氧化及抗氧化處于動態(tài)的平衡狀態(tài)，當(dāng)機體受到外界有害刺激或體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)減弱時可致活性氧產(chǎn)生過量而引起氧化應(yīng)激反應(yīng)[17]。研究顯示子宮骶韌帶組織中8-羥化脫氧鳥苷及4-羥基壬烯醛等氧化損傷標志物明顯升高而引起Ⅰ/Ⅱ型膠原比例改變，總膠原蛋白表達水平下降是盆底功能障礙的致病因素之一，提示氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是治療盆底功能障礙性疾病的作用機制之一[18]。SOD及GSH均具有較強的抗氧化作用，可有效清除自由基，其水平高低反映機體抗氧化水平，MDA為胺類氧化代謝的主要物質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)氧化損傷時MDA水平明顯升高而致單胺類物質(zhì)水平下降，進而損傷神經(jīng)功能。上述指標可有效反映機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，因而選為本研究指標[19]。有研究顯示低頻電刺激可通過增強線粒體呼吸酶活性而減少氧自由基的產(chǎn)生，同時還可一定程度上增強SOD活性，改善呼吸鏈功能，本研究結(jié)果顯示：治療后各組患者SOD及GSH均明顯升高，MDA均明顯下降，但Ab組及Bb組升高或下降幅度較對應(yīng)的Aa組與Ba組更大，與上述結(jié)果相一致[20]。提示電刺激聯(lián)合生物反饋治療盆底功能障礙的作用機制可能與改善氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，至于其具體的分子機制尚有待進一步深入研究。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能障礙較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更嚴重，電刺激聯(lián)合生物反饋較單獨進行電刺激對產(chǎn)后盆底功能障礙療效更佳，同時經(jīng)陰道產(chǎn)產(chǎn)婦盆底功能障礙患者盆底神經(jīng)肌電生理及氧化應(yīng)激指標改善情況均優(yōu)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。