S-100β蛋白和NES對急診腦出血患者預后的預測價值*

車 鵬，黃 可，胡 俊，黎林果，湯道雄

(四川省綿陽市第三人民醫院/四川省精神衛生中心急診科 621000)

腦出血是醫院急診接診患者中十分危重的類型之一。依據醫學定義，腦出血是在長期的動脈粥樣硬化、高血壓或者腦血管變性的病理基礎上，由于患者的活動或情緒變化而誘發的腦組織內血管破裂導致的出血[1-2]。發生腦出血后，血液會停留在腦組織內發生血腫，并進一步誘發患者出現頭痛，噴射性嘔吐，語言障礙，肢體癱瘓，意識喪失等表現，病情嚴重的患者可直接致死[3-4]。腦出血屬于十分典型的臨床危重癥。人體腦組織多個部位均可以發生出血，臨床數據統計顯示，以幕上占比較高，也有部分患者出現在幕下[5]。腦部發生損傷后，腦細胞膜被破壞，血腦屏障完整性也出現損傷，血清S-100鈣結合蛋白β(S-100 calcium binding protein β，S-100β)及神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)被大量釋放出來[6]。目前的研究結果認為S-100β可以作為腦部星形膠質細胞出現損傷及死亡的血清標志物，對于判定腦部損傷的嚴重程度及患者的預后具有一定的輔助效果[7-8]。NSE也具有一定的腦部神經元損傷嚴重程度判定功效，特別對于中樞神經系統損傷程度的判斷具有重要的意義[9]。目前S-100β及NSE在腦部缺血性損傷及腦外傷患者中的研究數量較多，但在腦出血領域的報道十分有限。本研究對2016年10月至2019年10月本院急診收治的腦出血患者的資料進行回顧性分析，探討S-100β和NES對急診腦出血患者預后的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2019年10月本院急診收治的128例腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，本研究已經過醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)經過臨床診斷及影像學診斷，以腦出血收入急診治療；(2)發生腦出血后6 h內入院治療；(3)患者相關資料數據完整。排除標準：(1)既往具有中樞神經系統疾病，如腦部腫瘤、顱內感染等；(2)合并具有免疫缺陷或重要臟器功能不全；(3)長期使用免疫抑制劑或激素。

1.2 方法

1.2.1分組

依據參考文獻[10]，以出院時患者的改良Rankin評分(modified rankin scale，MRS)分組[11]，將全部腦出血患者分為預后良好組(0～3分)和預后不良組(4～6分)。

1.2.2實驗室檢測

腦出血患者在入急診科時抽取靜脈血5 mL，在常溫下靜置20 min后，離心(4 000 r/min，半徑10 cm，15 min)，取上層血清，放入-70 ℃低溫冰箱內待測。以美國BD公司的7940全自動生化分析儀及配套試劑盒對血清S-100β(武漢明德)和NES(羅氏Gobas?E411)水平進行測定。全部操作嚴格按照儀器和試劑盒的說明書進行。

1.2.3數據獲取與分析

依據本研究的納入與排除標準，進入醫院的電子病歷管理系統，獲取符合要求的患者信息。記錄患者的如下信息：性別、年齡、身高、體重、吸煙情況、飲酒情況、出血部位、出血量、出血是否進入腦室、腦疝情況、合并癥、出院時的MRS評分、血清S-100β水平和血清NES水平。對比兩組患者的一般臨床資料。收集兩組的病理資料，進行腦出血患者預后的單因素分析及多因素分析，探討急診腦出血患者預后的影響因素。計算血清S-100β和NES水平對于急診腦出血患者預后的預測價值。分析血清S-100β和NES的相關性。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較

本研究中預后良好組共96例，預后不良組共32例。預后不良組的年齡和BMI高于預后良好組(P<0.05)，兩組在性別、吸煙、飲酒方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的一般臨床資料比較結果

2.2 急診腦出血患者預后的單因素分析

預后不良組的血清S-100β、血清NES、出血進入腦室的發生率、出血量、腦疝的發生率、糖尿病的發生率高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 急診腦出血患者預后的單因素分析

2.3 急診腦出血患者預后的多因素分析

將急診腦出血患者的預后情況作為因變量，對以上單因素分析中差異有統計學意義的項目進行多因素分析，結果顯示，年齡、BMI、血清S-100β、血清NES、出血進入腦室、出血量、腦疝、糖尿病均是急診腦出血患者預后的影響因素(OR=1.031、1.059、1.074、1.070、26.258、1.068、10.880、3.553，P<0.05)。見表3。

表3 急診腦出血患者預后的logistic多因素回歸分析結果

2.4 血清S-100β和NES水平對于急診腦出血患者預后的預測價值

利用血清S-100β和NES水平對于急診腦出血患者預后進行診斷，最佳截斷值分別為209.93 ng/mL和15.46 pg/mL，約登指數分別為50.00%和38.54%。見表4、圖1。

圖1 血清S-100β和NES水平對于急診腦出血患者預后預測的ROC曲線

表4 血清S-100β和NES水平對于急診腦出血患者預后的預測價值

2.5 血清S-100β和NES的相關性

血清S-100β和NES之間呈正相關(r=0.256，P<0.05)，見圖2。

圖2 血清S-100β和NES的散點圖

3 討 論

腦出血目前已經成為臨床工作中較為常見的中樞神經系統疾病，相關統計數據顯示，我國罹患卒中的人群中，約30%為腦出血[12]。腦出血疾病的發病速度快，病情危急，不僅致死率及致殘率高，且復發率也很高。全球范圍內均已經將腦出血定義為一種嚴重威脅人類健康的腦血管疾病[13-14]。部分研究結果顯示，腦出血已經成為近些年我國老年人群死亡的主要原因之一，且該疾病的發病年齡具有年輕化的趨勢[15]。腦出血的病理生理機制一直就是醫學界所關注的焦點，但目前尚無一個普遍認可的觀點，依據目前的研究結果只能認為多種因素均與腦出血的發病有關。腦出血發病之后凝血抗凝纖溶系統功能異常，腦部血腫生成而出現的占位性病變，血清炎性因子增多導致的腦組織細胞損傷等，均是構成病理損傷的主要原因。

罹患腦出血的患者其預后的推斷同樣受到多種因素的影響，傳統對于患者腦出血的診斷及病情的評估主要是依賴于臨床的各類神經系統功能檢查及CT或核磁共振等醫學影像學檢查。該種策略具有一定的缺陷，影像學檢查的步驟及操作相對麻煩，腦出血患者大多又處于意識模糊、昏迷的狀態，也有相當比例的患者使用鎮靜劑或者氣管插管也無法配合實現檢查。面對該種情況采用其他更為簡單的方法對患者的病情及預后進行評估顯得尤為重要。近些年隨著醫學科技的進步，人體血清生化標志物的實際應用能力明顯提升，基于若干研究及實驗的結果認為，多種血清學指標對于腦出血的病變程度，涉及范圍及預后推斷具有一定的指導意義[16]。而本研究中所分析的血清S-100β和NES就是已經得到較大范圍認可的血清學指標。

NSE分布在腦部神經元及神經內分泌細胞中，是參于糖酵解過程的一種特異性酶。在正常生理情況下，NSE的血清水平極低，利用現有醫學方法幾乎很難檢測出來。但是在腦部血管破裂的情況下，細胞發生損失，細胞內容物溢出，特別是NSE從細胞內溢出后大多保持游離狀態，在沒有同細胞內蛋白結合的情況下，更容易通過腦脊液及血腦屏障后進入人體的外周循環中。人體在中樞神經系統出現損傷的情況下，血清NSE水平會明顯增高，因此可以通過NSE對神經元的損傷程度進行數據化的測定[17-18]。

S-100β是腦部提取物質中的一類可溶性蛋白，在人體的非神經組織中幾乎無法測到，所以該物質在最初被認為是神經組織中所特有的蛋白質。S-100β屬于EF-手型鈣離子結合蛋白家族的成員，該家族的成員均同鈣離子通道的激活具有密切的關系，通過靶點的調控起到重要作用。在腦部出現損傷時 S-100β由受損的細胞中被釋放出來，聚集在細胞外的間隙或者直接進入血液循環中。S-100β的生物功效對于其本身的水平具有很強的依賴性，在較低水平，S-100β對于人體還具有一定的益處，在高水平情況下，則會產生十分明顯的損傷效應[19-20]。目前S-100β也屬于研究較多的腦部損傷生物學標志物，因此也被選擇作為本研究腦出血患者預后的預測指標。

本研究兩組多項腦出血相關病理指標比較發現，多種指標均顯示出十分明顯的數據差異，且在腦出血患者的預后影響因素分析中，包括血清S-100β和NES水平在內的多種指標均被納入。腦出血的病變過程十分復雜，涉及多個環節及因素，因此在患者最終轉歸以預后的推斷方面，也需要多種因子進行綜合考量。在研究中所羅列的指標之中，血清S-100β和NES具有一定的優勢，首先作為血清學指標，其獲取程度較為容易，且目前針對該種指標的醫學檢驗技術已經比較成熟，可以進行大規模的普及使用。另外費用也比較低廉，這使得患者在治療過程中可實現連續監測，使對病情變化進行實時監控成為了可能。血清S-100β和NES水平在對急診腦出血患者的預后推斷AUC計算結果中，顯示了較為良好的準確性。另外本研究中所采用的僅為患者入急診室時的血清學檢查結果進行計算，尚可以得到較為良好的預測結果，如果可以將患者的監測結果形成連續多日的變化監測，也許會進一步提升這種預后推斷的準確性，當然這還需要設計更為嚴密的試驗方案。同時，試驗方案在使用單一指標進行患者預后推斷時，均無法避免出現誤差，即誤診或者漏診的可能，因此，在實際工作中還需醫生依據患者的實際臨床情況，對多種指標進行綜合分析調整治療方案，改善患者的預后。本研究還對血清S-100β和NES水平的相關性進行了初步的分析，結果顯示兩者之間呈非常明顯的正相關(r=0.256,P<0.05)，提示兩種血清學指標對于腦出血損傷程度的描述基本比較統一。

但是本研究也存在一定的缺陷，因為研究條件所限，納入研究的標本量較少，希望將來會有設計更為嚴密的大規模標本量的研究，對本研究的結果進行深入的驗證。

綜上所述，血清S-100β和NES水平能夠對急診腦出血患者的預后進行良好的預測，兩種指標對于腦出血患者的病情變化具有良好的指示作用，但是在臨床工作中，還需從患者的實際情況出發，進行綜合推斷。