IgA/C3及CysC在兒童原發性IgA腎病診斷中的應用價值*

郎媛媛，宋少娜，陳小軍，王文紅△

(1.天津市兒童醫院檢驗科 300400；2.天津市兒童醫院腎內科 300400；3.天津醫科大學免疫學系 300070)

原發性IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是一組免疫病理特征以腎小球系膜區IgA沉積為主的臨床綜合征，多見于兒童和青年。該病臨床呈現慢性進展，約25%～30%的患者20～25年后出現終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，是導致ESRD的主要疾病之一[1]。因此，IgAN的早期診斷對于疾病的治療和監測有著重要作用。

腎臟穿刺活檢是唯一確診IgAN的方法，但其具有創傷性和風險性，對于兒童更是難以反復實施，故實驗室常用的生化免疫指標現階段仍是IgAN診斷的重要依據。但以往國內外相關實驗室指標的研究多集中在成人水平，針對兒童的研究較為少見。本研究旨在通過對兒童IgAN組、非IgAN組和對照組(體檢健康兒童)間常用20項腎功能相關性生化免疫指標的比較，篩選出特異性的IgA/C3、CysC兩項指標，并對IgA/C3、CysC及其聯合檢測在兒童IgAN中的診斷價值進行探討，旨在為兒童IgAN的早期診斷和治療提供實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年8月至2019年7月于天津市兒童醫院腎內科行腎臟活檢后組織病理學診斷為IgAN患兒49例(IgAN組)、經腎活檢穿刺診斷為其他腎小球疾病患兒30例(非IgAN組)、體檢中心體檢健康兒童30例(對照組)。患兒血標本數據均為首次住院且未經激素治療時采集所得，排除存在風濕病、系統性紅斑狼瘡及其他類型的免疫系統疾病。此外，對照組均無慢性病等病史。所有參與者及其監護人均獲得知情同意，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

使用ROCHE 8000生化分析儀檢測免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM、補體C3、補體C4、IgA/C3、肌酐(CREA)、尿素(BUN)、β2微球蛋白(β2MG)、胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽固醇(TCHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(APOA1)、APOB、脂蛋白(a)[LP(a)]等常用生化免疫指標。IgA/C3為計算值，其余指標均使用瑞士Roche原裝試劑盒，實驗期間室內質控在控。比較IgAN組、非IgAN組及對照組間性別，年齡，血清IgG、IgA、IgM、C3、C4、IgA/C3、CREA、BUN、β2MG、CysC、UA、TP、ALB、TCHO、TG、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB、LP(a)水平。篩選出對診斷兒童IgAN具有潛在特異性的指標。對篩選出的指標做散點圖，比較其在3組間的分布差異。將篩選出的指標利用ROC曲線比較其診斷的靈敏度和特異度，并對有診斷價值的指標進行組合，重新利用ROC曲線評價組合后指標的靈敏度和特異度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組數據基本資料描述

20項生化免疫指標中，8項為正態分布，分別為IgG、IgA、C3、C4、UA、ALB、TG、LDL，其余12項均為非正態分布，見表1。

表1 IgAN組、非IgAN組及正常對照組基本指標比較中位數(四分位數間距))

2.2 3組間腎功能相關性生化免疫指標比較

對IgAN組、非IgAN組及對照組中20項腎功能相關性生化免疫指標進行比較，IgM、C3、C4、UA、HDL-C、APOA1 6項指標在3組間差異無統計學意義(P>0.05)。其余14項3組間差異有統計學意義(P<0.05)。對這14項指標再進行兩兩比較，其中IgG、CREA、BUN、β2MG、TP、ALB、TCHO、TG、LDL-C、APOB、LP(a)在腎病組(IgAN組、非IgAN組)和對照組間差異有統計學差異(P<0.05)，但在IgAN組、非IgAN組間差異無統計學意義(P>0.05)。IgA/C3、CysC、IgA 3項指標在IgAN組與非IGA腎病組、IgAN組與對照組間差異均有統計學意義(P<0.05)。圖1～3分別為IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組、非IgAN組和對照組中的分布散點圖及組間比較。由圖可知，IgA/C3、CysC、IgA 3項指標作為診斷IgAN的較特異的指標，具有潛在的應用價值。

圖1 IgA/C3在對照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點圖

2.3 使用ROC曲線分析IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對照組中的診斷性能

繪制IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對照組中的ROC曲線圖，結果顯示，3個指標中IgA/C3的ROC曲線下面積(AUC)值最大為0.890，其次為CysC的AUC值為0.790，IgA的AUC值最低，為0.740，見圖4、表2。IgA和IgA/C3具有較高的相關性(r>0.6)，經比較IgA被剔出模型。將IgA/C3和CysC兩指標聯合再繪制ROC曲線圖，結果顯示其AUC值可提高到0.930，見圖5。可見與兩項指標單獨診斷價值比較，兩指標聯合可以提高診斷效能。

圖2 CysC在對照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點圖

圖3 IgA在對照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點圖

圖4 IgA、IgA/C3、CysC診斷IgAN的ROC曲線

圖5 IgA/C3、CysC兩指標聯合診斷IgAN的ROC曲線

表2 IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對照組中的診斷效能

2.4 使用ROC曲線分析IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和非IgAN組中的診斷性能

繪制IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和非IgAN組的ROC曲線圖，結果顯示，IgA/C3、IgA、CysC AUC值分別為0.868、0.852、0.607，提示在與非IgAN組的鑒別診斷中，IgA/C3具較高的鑒別診斷價值。其cut-off為1.57，靈敏度為0.88，特異度為0.80。IgA不能作為獨立的診斷指標，CysC在此兩組中診斷價值較低。此3項指標中IgA/C3的鑒別診斷價值最大。見圖6。

圖6 IgA、IgA/C3、CysC在IgAN組和非IgAN組的ROC曲線

3 討 論

IgAN的發病機制尚不明確，目前比較公認的假說為“免疫復合物引起的腎小球疾病”[2-4]，相關的標志物有半乳糖缺失的IgA(Gd-IgA1)等[5-6]，但此類標志物的檢測操作較為復雜，各廠家試劑盒無法做到統一標準化，短時間內難以應用于臨床。實驗室常用指標具有所需標本易獲取，操作標準化及實驗室間具有可比性等優點，更便于現階段臨床對于IgAN的診斷和治療。在現階段常用的臨床生化免疫指標中，與IgAN相關的指標研究多集中在成人水平，與兒童IgAN相關的生化免疫指標報道較少。

本研究在兒童水平比較了實驗室常用的20項腎功相關生化免疫指標，篩選出IgA、IgA/C3、CysC 3個指標在兒童IgAN組與非IgAN組，IgAN組與對照組中差異均有統計學意義(P<0.05)，3項指標在IgAN的診斷和鑒別診斷中具有潛在的應用價值。有文獻報道在兒童IgAN中血清IgA增高，血清C3水平無明顯變化或略有降低[7]，與本研究中IgA和C3的變化趨勢一致。本研究結果顯示在診斷性能上IgA要低于IgA/C3，與段夢夕等[8]在診斷60例成人IgAN中IgA/C3診斷性能明顯優于IgA的結論一致。在之后的兩指標相關性分析中，因IgA和IgA/C3兩個指標具有較高的相關性，IgA雖具有一定得診斷應用價值，但與IgA/C3比較后，本研究將其排除出了以后的模型。

TOMINO等[9]于2000年首次報道了血清中IgA/C3的升高可以輔助診斷IgAN。隨后有許多研究都證實了血清IgA/C3在IgAN診斷中的作用[10-12]。目前國內針對兒童IgAN診斷指標方面的報道較少，本研究通過ROC曲線得出IgA/C3在兒童IgAN組與對照組、IgAN組與非IgAN組的診斷和鑒別診斷中都具有較高的應用價值，但IgA/C3的cut-off值1.60要低于以往文獻報道的2.10[9,13]。分析原因：(1)cut-off值為2.10左右的文獻研究對象多為成人，而IgA/C3水平隨年齡的增加呈逐漸上升趨勢[14]，MIZERSKA等[7]在其研究中也發現IgA/C3比值在健康兒童中的均值水平要低于成人，故在兒童中IgA/C3的cut-off值會與成人有所差異；(2)以往文獻顯示IgA/C3水平與IgAN病理分級及疾病嚴重程度呈正相關，病理分級越高，病情越嚴重，IgA/C3比值越高[15]，所以本文49例IgAN患兒的年齡分布、病理分級及病程情況都會影響cut-off值，這需要在今后的研究中進一步擴大病例數量，以期得到更準確的適合兒童水平的cut-off值。

CysC為反映腎小球濾過情況的重要指標，是新近發展起來的評估腎功能的一種較理想的內源性標志物。在本研究中CysC雖然在兒童IgAN組與非IgAN組的鑒別診斷中價值較低，但在兒童IgAN組與對照組的診斷中顯示出較高的應用價值。南京柱等[16]也報道過CysC在成人IgAN中具有診斷和應用價值。

本研究將兩個篩選出的診斷價值較高的指標IgA/C3和CysC聯合，結果顯示兩指標聯合可以提高兒童IgAN的診斷效能，提示臨床在兒童IgAN的診斷過程中，同時關注IgA/C3和CysC兩指標，可以提高疾病的診斷效率。

本研究在實驗室指標層面為臨床篩選了對兒童IgAN具有診斷和鑒別診斷價值的常用生化免疫指標IgA/C3和CysC，并首次對此兩指標聯合使用在兒童IgAN中的診斷價值進行了評價，為臨床醫生診斷、輔助臨床醫生合理把握腎活檢時間，及早診斷。為減少誤診，制訂相應的治療方案，最大程度地延緩腎臟損害提供了實驗室指標上的參考。本研究的不足之處在于患兒數量較少，對疾病病情的覆蓋可能不全面，在今后的工作中，需繼續擴大標本的收集，為臨床的診斷提供更加充分的實驗室依據。