氫嗎啡酮復合丙泊酚在無痛胃腸鏡中的應用

楊 敏，高光潔

0 引言

消化道內鏡是目前診斷消化道疾病最重要的手段之一。但是清醒狀態下患者對操作的不適感多難以忍受，常伴有明顯不適如呃逆、嗆咳、體動等，諸多相關不適癥狀及手術操作帶來的傷害性刺激嚴重影響了手術的順利進行，甚至危及患者的安全。目前國內外許多醫院普遍開展無痛胃腸鏡技術。丙泊酚是目前用于無痛胃腸鏡術麻醉的最常用藥物之一，但由于其單純應用鎮痛效果差，因此,臨床上常復合鎮痛藥物以滿足鎮痛的需要，阿片類藥物聯合丙泊酚已廣泛用于無痛胃腸鏡檢查[1-2]。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要通過激動中樞神經系統μ阿片受體發揮鎮痛作用，具有消除半衰期短、呼吸抑制作用弱等特點，用于無痛胃腸鏡具有一定的優勢。本研究擬將氫嗎啡酮復合丙泊酚用于無痛胃腸鏡麻醉，并與單純應用丙泊酚相比，綜合觀察各項指標以評價其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并自愿簽署麻醉知情同意書。選取2019年9月至2020年7月于中國人民解放軍北部戰區空軍醫院內窺鏡中心行擇期無痛胃腸鏡的患者 86例，年齡 18～60歲，體重 45～90 kg，身高 150～185 cm，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將患者分成2組：單純丙泊酚組(P組)和丙泊酚復合氫嗎啡酮組(H組)。所有患者行無痛腸鏡檢查，包括簡單的鏡下治療，且遵循先胃鏡后腸鏡的順序。排除標準：①拒絕行無痛鎮靜麻醉、拒絕簽署麻醉知情同意書的患者；②對丙泊酚、氫嗎啡酮等相關麻醉藥物過敏的患者；③嚴重的未加以控制的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病患者；④嚴重的心律失常、心動過緩、房室傳導阻滯患者；⑤肝(Child-Pugh C 級以上)腎(血肌酐>133 μmol/L)功能障礙患者；⑥上消化道 EUS、ESD、經內鏡下肌切開術(POEM)；⑦患有精神疾病或神經系統疾病的患者、服用鎮靜催眠藥物的患者。

1.2 研究方法 患者于術前常規禁食8 h、禁飲4 h。患者進入內鏡室，采用24G留置針開放靜脈通路，左側臥位屈膝躺于檢查床上，監測患者生命體征BP、HR、ECG SpO2等指標。行鼻導管吸氧，流量維持在4～6 L/min，囑患者咬住牙墊。H組靜脈滴注給予氫嗎啡酮10 μg/kg，5 min后以2～3 ml/s的速度靜脈推注丙泊酚2 mg/kg，待患者呼之不應，睫毛反射消失時進行手術操作，P組患者緩慢靜脈注射同等劑量生理鹽水，其余操作與H組相同。術中維持用丙泊酚靜脈泵注3～7 mg/(kg·h)，維持BIS值50～60，并根據BIS值調節丙泊酚輸注速度，術畢于腸鏡距離肛門20 cm左右時停藥。所有無痛胃腸鏡操作均由同一位具有3年及以上臨床工作經驗的醫生完成。檢查操作過程中，若患者出現體動，追加丙泊酚 20～50 mg，同時調整丙泊酚泵注量；若患者SpO2<90%，通過調整患者體位，托下頜，面罩加壓給氧等方式解決，若血氧持續<90%10 s不緩解,停止鏡下操作，適時采取氣管插管進行機械通氣。當心率<50 次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg，SBP<90 mmHg或MAP下降程度>基礎值30%，給予5～10 mg麻黃堿糾正。

1.3 觀察指標 不同時間點[麻醉前5 min(T0)，睫毛反射消失時(T1)，胃鏡置入時(T2)，腸鏡通過肝曲(T3)、脾曲(T4)，術畢撤出鏡子后(T5) 血流動力學(SBP/DBP、HR、SpO2)]的變化。記錄蘇醒時間(停止藥物輸注至睜眼能準確回答自己的姓名和年齡的時間)、丙泊酚用量和麻醉效果:術中①體動；②嗆咳；③低血壓；④低氧的發生情況。記錄不良反應：①頭暈；②惡心嘔吐；③腹痛的發生情況和蘇醒后疼痛評分 VAS、術后簡易精神狀態情況(MMES)，計算鎮痛率=(1級例數+2級例數)/總例數，[1級，無體動；2級，輕度體動需要追加少量鎮靜藥不影響手術；3級，重度體動難以控制，影響手術操作，需要大劑量追加麻醉藥]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、行胃腸鏡時間等方面相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血流動力學比較 H組和P組在麻醉后T1～T5時點的SBP/DBP、SpO2與T0相比均降低，且P組下降程度較H組更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；P組HR在T1、T5時較T0 降低，T2～T4較T0升高，H組HR在T1～T5時刻較T0降低。組內比較：P組HR在T1、T5時刻顯著低于H組，T2～T4時刻HR顯著高于H組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點SBP/DBP、HR與SpO2比較

2.3 兩組患者麻醉效果和不良反應的比較 H組在術中體動、嗆咳、低血壓、低氧血癥的發生率和術后頭暈、腹痛、惡心嘔吐的發生率均低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉效果及不良反應比較[例(%)]

2.4 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、VAS和MMES評分的比較 H組患者丙泊酚用量、術后蘇醒時間、VAS評分均低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后MMES評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、VAS評分、MMES評分比較

3 討論

無痛胃腸鏡技術指通過應用鎮靜藥和(或)麻醉性鎮痛藥等以及相關技術，消除或減輕患者在接受消化內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹賬、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫師創造良好的診療條件[1]。簡單的息肉、潰瘍可行微創治療，創傷小；整個檢查過程胃鏡檢查5～10 min，結腸鏡檢查只需10～20 min，時間短。有報道，無痛胃腸鏡檢查開展前，患者胃腸鏡復查的比例僅為 43%，開展后比例增加到 82%[2]。

丙泊酚是一種快速代謝的短效劑，起效快、作用時間短、蘇醒迅速、醒后無宿醉感，通過激活 GABA 受體-氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用[3]，在世界范圍內一直被用做標準內窺鏡手術的鎮靜劑[4]，但其幾乎沒有止痛作用,為滿足術中檢查的要求，單一應用丙泊酚需增加劑量，隨著丙泊酚劑量的加大，可能會導致循環系統和呼吸系統劑量相關的抑制作用[5-6]。進行舒適化無痛胃腸道內窺鏡檢查，提出了與阿片類藥物聯合使用丙泊酚的新方法[7]。氫嗎啡酮屬于嗎啡衍生物，是半合成阿片類藥物，主要通過激動中樞神經系統μ阿片受體發揮鎮痛作用[8-9],氫嗎啡酮自引入中國以來，在臨床某些領域得到廣泛應用[10]，在癌痛應用方面，鹽酸氫嗎啡酮持續胃腸外給藥可有效緩解頑固性癌痛，大大減少了應用其他阿片類藥物引起的嚴重不良反應[11]；在腰麻剖宮產術后硬膜外鎮痛方面的鎮痛效果顯著優于傳統的嗎啡鎮痛且無明顯的不良反應，研究已證實其安全劑量[12]。氫嗎啡酮的呼吸抑制作用較弱，在保留自主呼吸的無痛胃腸鏡中應用有一定的優勢。

本研究結果顯示，單純應用丙泊酚麻醉誘導后血流動力學的變化明顯，這與丙泊酚降低外周阻力，直接心肌抑制及心血管神經反射抑制作用有關，氫嗎啡酮聯合丙泊酚組患者各個時間點血流動力學的變化均優于單用丙泊酚組，血流動力學的平穩得益于復合使用了阿片類鎮痛藥，尤其是靜注鹽酸氫嗎啡酮注射液有效地抑制胃鏡置入、腸鏡過肝曲脾曲等幾個手術刺激較強的時段引起的過度應激反應。術中體動、嗆咳、低血壓、低氧血癥和術后頭暈、腹痛、惡心嘔吐的發生率也明顯低于單用丙泊酚組，麻醉效果確切，不良反應少，原因可能是隨著丙泊酚劑量的增加，呼吸、循環系統的風險也隨之增加，大劑量應用時，通過影響患者的呼吸頻率和潮氣量，抑制患者的自主呼吸；聯合組中應用了鹽酸氫嗎啡酮，鹽酸氫嗎啡酮血腦屏障中消除半衰期約為25 min，呼吸抑制作用較弱。鹽酸氫嗎啡酮經過肝臟代謝為氫嗎啡酮-3-葡糖苷酸(3-glucuronide,H3G)和雙氫異嗎啡-3- 葡糖苷酸[13]，代謝產物無活性、不良反應少。術后MMES評分無明顯差異，其結果可能與鹽酸氫嗎啡酮的低血漿蛋白結合率有關，鹽酸氫嗎啡酮的血漿蛋白結合率為19%～20%[9]，藥物之間的相互作用減少。由于阿片類鎮痛藥與丙泊酚有協同作用，聯合組術中丙泊酚的用量也明顯減少。

綜上所述，氫嗎啡酮復合丙泊酚用于患者無痛胃腸鏡診療減輕了患者的呼吸和循環抑制作用，使患者術中更為平穩，同時其麻醉效果確切，不良反應少，術后舒適程度更高，具有良好的安全性和有效性，值得推廣應用。